芻議對腫瘤的認知及治療預防對策

李陽

徐州醫學院，江蘇徐州 221000

腫瘤是一類多步驟發生的，多基因突變受致的細胞克隆性進化性的疾病，它是以細胞異常增殖過多，凋亡過少為主要形式的失控性生長特征，以此說腫瘤也是一類細胞周期性的疾病[1]。腫瘤一般分為；良性腫瘤，惡性腫瘤以及交界性腫瘤三種。可以通過手術，放療，化療，生物治療，心理疏導等方法，對于癌癥實行“三早”政策：早期發現、早期診斷、早期治療，從而降低癌癥的發病率和死亡率。

1 腫瘤的特征

腫瘤不管是良性還是惡性，也不管是間葉組織來源還是上皮組織來源，本質上都表現為細胞失去控制的異常增殖[2]。良性腫瘤逐漸膨大，生長比較緩慢，由于瘤體不斷增大可擠壓周圍組織，但是并不侵入鄰近的正常的組織內，瘤體多呈球形，結節狀，周圍常形成包膜，與正常組織分界明顯，很少復發。惡性腫瘤則對鄰近正常組織有浸潤侵犯并通過血管，淋巴管和體腔轉移到身體其他的部位，而這往往是腫瘤致死的原因[3]。正常情況下，惡性腫瘤在早期癥狀不明顯，發展到一定階段后才能逐漸表現出一系列的癥狀和體征。惡性腫瘤一般表現為局部表現，全身癥狀和系統功能紊亂三個方面。

1.1 局部表現

①腫塊：是腫瘤細胞異常增生所形成的，位于體表的或淺在的腫瘤，是腫瘤的第一表現，相應的可見擴大或者增大增粗的靜脈，因腫瘤性質的不同，而大小、硬度，移動度、壓痛及邊界均可不同，在位于深部的或內臟器官的腫塊不易觸及，但是可出現器官受壓或者空腔器官梗阻癥狀。

②壓迫：壓迫癥狀常常發生在顱內，頸部，椎管內，縱隔及腹膜后以及器管等。例如甲狀腺腫瘤可能壓迫喉返神經，出現聲音嘶啞；如果壓迫食管或者氣管，就可能引起吞咽或呼吸的困難。縱隔腫瘤壓迫上腔靜脈可能會出現頭部腫脹，氣急。淺表肺尖部腫瘤壓迫交感神經會引起雷納綜合征（以側眼球內陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、血管擴張及面頸部無汗為特征）。腹膜后腫瘤物壓迫輸尿管會造成排尿困難，腎盂積液。椎管內腫瘤會壓迫脊髓引起截癱等。

③疼痛：腫塊的膨脹性生長，破潰或者感染等，末稍神經干受壓迫或者刺激，引起局部隱痛，刺痛，灼熱痛，跳痛或放射等；并且有時較為劇烈，以后逐漸加重，以至于疼痛難以忍受，影響睡眠。并且疼痛部位常常伴有明顯的觸痛。

④潰瘍：它是體表或胃腸道的惡性瘤生長快，血供不足而發生的細胞壞死導致的潰瘍，常常呈火山口狀、蟲蝕樣或菜花樣，不一定出現疼痛，但是有時會發生感染，并且伴有血性分泌物，這時可能會伴有潰瘍部疼痛。

⑤出血：由于腫瘤組織破潰或發生血管破裂可導致的出血。例如；上消化道腫瘤會有嘔血或黑便現象出現。下消化道可能有黑便或伴有鮮血現象。泌尿道腫瘤除了血尿外常常伴有局部絞痛。肺癌會出現咯血或痰中帶血的現象。子宮頸癌會有血性白帶或者陰道不規則出血。肝癌破裂可導致腹腔內出血等。

⑥梗阻：常常發生于空腔器管，腫瘤可以導致空腔管梗阻，發生的部位不同，其伴隨癥狀也不相同。例如；胰頭癌，壓迫膽管可導致膽阻塞即而出現黃疸；阻塞幽門可導致嘔吐。腸腫瘤可導致腸梗阻。支氣管瘤可導致肺不張。根據梗阻的程度可以分不完全性和完全性兩種。

⑦轉移癥狀：例如，區域淋巴結腫大其相應的部位靜脈血流受阻，會導致肢體腫脹或者靜脈曲張。骨轉移可能有疼痛或觸及硬結，甚至發生病理性骨折。肺癌會引起胸水。肝癌會引起腹水等。

1.2 全身癥狀

由于惡性腫瘤有一個相當慢長的潛伏期，這個致癌過程可以長達4～30年之久，平均在15～20年，這說明了癌癥的發生是由多種基因異常在多年的階段中積累的結果。所以早期惡性腫瘤大多無明顯的全身癥狀，或僅有非常特異性的全身癥狀。如長期發低燒，消瘦，貧血，衰弱，乏力，體重突減，身形不正常等。由于腫瘤會影響營養的的攝入（如消化道梗阻）或并發感染出血等，便可出現明顯的全身癥狀。惡病質是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現。把體重下降5%或體重指數（BMI）＜20 kg/m2或已經出現骨骼肌量減少者體重下降2%界定為癌性惡病質的診斷標準。不同部位的腫瘤，惡病質出現的早晚也不相同，消化道腫瘤則出現的相對于較早。

1.3 系統功能紊亂

指腫瘤組織引起的所在器官系統和正常生理功能紊亂。例如：顱內腫瘤除了引起頭痛外還能引起視力障礙，面癱，偏癱等神經系統的癥狀。肝癌除了肝腫大或肝區疼痛外，還可能引起食欲不振，腹脹及胃功能失調現象，功能性分泌瘤像：胰島瘤，甲狀膀腺瘤，嗜鉻細胞瘤等。肺癌除了會引起咳嗽，咯血或血痰，還有胸痛、發熱，甚至出現關節腫痛的現象；少數病人還可能會出現進行性肌無力、肌肉萎縮等。

2 腫瘤的形成

腫瘤細胞的形成是指導致細胞穩定性喪失的基因改變并不斷積累的結果。它的基本特征是細胞的生長異常和分化異常，每個腫瘤都是起源于單個細胞，腫瘤細胞的惡性行為是通過細胞的增殖傳遞給子代細胞的。這充分說明了腫瘤是涉及遺傳物質（主要是DNA）改變的疾病[1]。但是，這并不能說明腫瘤是遺傳病，只能說腫瘤是涉及遺傳物質結構或功能改變的疾病，即在腫瘤細胞發生發展和形成的過程中與DNA的損傷有密切的關系。

從腫瘤的基本特征和定義上出發。腫瘤理論上是任何可以使DNA損傷或改變，并且最后導致細胞異常生長和異常分化的物質都是潛在的致癌因素。實質上，腫瘤是我們人類長期對不良環境的適應付出的代價。許多腫瘤都是因環境因素和遺傳基因等相互作用產生的。這里所指的環境因素包括飲食，生活習性、環境污染物，藥物，輻射及感染源等。值得注意的是；雖然環境因素是腫瘤細胞發生的始動因素，但是個體的自身因素，像遺傳特性，性別，年齡，免疫狀況和營養狀況等，在腫瘤細胞的發生和發展過程中都具有重要的作用。事實證明，許多人工合成的或者天然存在的化合物以及化學混合物經過動物實驗或者流行病調查已經被證明對人致癌。這些事實充分的概括了大多數腫瘤細胞發生的原因，是環境因素和遺傳基因相互作用的結果。并給人們提供了一個重要的信息：大多數致腫瘤生長的因素是外源性的而不是先天的或遺傳的，因此腫瘤是可以預防的。

3 腫瘤的診斷

當前腫瘤的診斷仍然必須依賴于臨床表現，影像學診斷，實驗室檢驗和病理診斷的綜合，金標準為病理性診斷。影像學檢查和實驗室檢驗的發展為腫瘤的早期發現起到了重要的作用[4]，尤其是CT,MRI,PET技術及一些腫瘤標志物在臨床診斷的應用。PCR技術及其他基因檢測手段可以比較準確地反映腫瘤組織或體液中一些基因的變化[5]，對腫瘤的診療和預后的判斷具有一定的意義。特別是分子的診斷已經在腫瘤診療的臨床實踐中得到了廣泛的應用。例如：乳腺癌雌激素受體(estrogen receptor,ER)和人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)的陽性與否對于治療方案的制定具有指導意義。而美國也已經正式批準基因芯片用于評估乳腺癌預后和治療方案的選擇；基因突變有否與腫瘤細胞對蛋白激酶抑制劑，吉非替尼的敏感性有直接的關系。很多醫院都已經把這兩個基因的突變檢測列為病理檢查的常規。

4 腫瘤治療的基本原則

4.1 局部和全身并重的原則

局部治療是控制局部腫瘤生長，消除腫瘤擴散的源頭，而全身治療是消滅微轉移灶，達到預防復發和防止遠處轉移的目的，所以要遵循局部與全身并重的原則，但是在臨床實踐中需要根據具體的情況區別的對待。如；腸梗阻，消化道惡性腫瘤導致出血等緊急的情況時以優先切除病灶，以解決局部為主。而“全身”是指治療時患者的全身情況，不僅包括病人機體狀況的評分指數，還應包括病人的社會，經濟，心理需求，以及病人自身分子生物學等方面的特點。

4.2 分期治療的原則

惡性腫瘤的TNM分期治療是目前制定腫瘤的綜合治療方案的最主要依據。還是用來評估治療效果及預后預測的重要指標。如；對早期腫瘤患者，治療目的是根治，通過綜合用手術，放療，化療和生物治療等治療手段，盡量達到根治的目的。對中晚期患者，治療的目的是控制腫瘤的發展。盡量減輕癥狀，延長壽命，提高生存質量。有的部分晚期患者由于體質很差，無法采取強烈的放療和化療措施，所以在治療上多以生物治療及中藥治療為主。對于疾病已經達到末期的患者，病情已不可逆轉的，多數以姑息治療為主，目的是減輕病人的痛苦。

4.3 生存率與生活質量并重的原則

無論不斷更新化學藥物，不斷改進放療設備以及放療技術，還是切除得更加徹底，機體功能得以更好保留的外科手術，都在于追求更長的生存時間和更好的生活質量。因此，現在治療的觀點主張是；‘帶瘤生存’就是機體和腫瘤“和平共處”的原則，加強姑息治療，重視臨終的關懷。‘讓病人生存得更長，生活得更好’，是當前治療腫瘤的新理念。

4.4 遵照循證醫學理論選擇最佳診斷證據支持的原則

循證醫學就是以慎重的、準確的和明智的應用目前可以獲取的最佳的研究證據，同時結合臨床醫生個人的專業技能及長期臨床的經驗，考慮病人的價值觀和意愿，完美地將這三者有機地結合在一起，制定具體的治療方案。治療方案的制定必須是建立在循證醫學研究的證據支持之上，并且要有針對性的合理組合，制定綜合治療的方案，真正地提高腫瘤的治愈率和提高患者的生活質量。

4.5 個體化治療原則

個體化治療是綜合治療腫瘤的重要組成部分，它與綜合治療是相輔相成的，密不可分的。腫瘤的個體化治療要求在治療的過程中，必須處理好患者與腫瘤，局部與擴散，收益與負擔這三者之間的密切關系。例如；吉非替尼是—酪氨酸激酶抑制劑，它是目前治療肺癌的靶向藥物，對于晚期的非小細胞肺癌，患者中女性和不吸煙患者，尤其是對細支氣管肺泡癌有特別的療效。

4.6 中西醫結合的原則

中醫藥在目前腫瘤的綜合治療中處于輔助地位，目前還沒有任何中藥可以單獨治愈腫瘤，但是中醫藥與手術，放療，化療及生物治療等相結合，能夠改善腫瘤患者的機體狀況，減輕放化療的不良反應，提高患者的生活質量。

5 腫瘤的治療

5.1 手術治療

手術治療比較適合治療良性腫瘤和早、中期惡性腫瘤的治療。因良性腫瘤以局部膨脹性生長為主，它的邊界清楚，多數有完整的包膜，一般不會發生淋巴道和血道侵襲和轉移，一般手術治療就可治愈。治療的原則是完整切除腫瘤，包括腫瘤包囊膜及少量正常組織，禁忌作腫瘤挖出術。切除的良性腫瘤必須要進行病理檢查，進一步明確病理的性質，以避免把惡性腫瘤誤診為良性腫瘤而不再作進一步的治療。一旦發現所切出的“良性腫瘤”實質上是惡性腫瘤，就應該按照惡性腫瘤治療的方法重新處理。對于一些良性腫瘤有可能發生惡性變質的，以及交界性腫瘤，切除范圍也應該擴大。

5.2 放射治療

放射治療腫瘤的目的在于控制或消滅原發腫瘤。盡可能少地損傷正常組織，提高生命的生存率。腫瘤的放射治療已經經過了一個多世紀的發展，它是腫瘤治療的重要手段之一[6]。在全部惡性腫瘤患者中，有45%的患者能被現代腫瘤治療技術治愈，其中有22%由外科為主治愈，有18%由放射治愈，有5%由化療治愈。

5.3 化療治療

腫瘤化療治療的目的：不僅在于殺滅局部的腫瘤。還能控制已播散的遠處轉移，對胸腔內的腫瘤也產生抑制的作用or與放射有協同殺滅的作用。從而減輕腫瘤所引起的癥狀，減輕患者的痛苦，并且延長患者的壽命。腫瘤化療是一種全身性的治療手段，它要根據腫瘤的不同的特點選擇不同的的治療方案，如；輔助放化療，術前放化療，術中放化療，放療與放療的聯合，手術，放療及化療三者的聯合，等多種治療模式的運用，不局限于某一單獨的治療模式，針對不同的癌癥需選用不同的最佳方案。化療手段比較適合于一些有全身播散傾向的腫瘤患者以及中晚期腫瘤患者。

應用化學藥物（包括內分泌藥物）是治療惡性腫瘤中必不可少的重要手段，已經成為治療某些腫瘤的主要途徑，例如，順鉑的應用，能使睪丸生殖細胞癌的治療效果明顯的改善，氮芥應用于淋巴瘤的治療，揭開了現代腫瘤化療的序幕。葉酸類似物氨甲蝶呤能使治療小兒急性淋巴細胞性白血病獲得緩解，5-氟尿嘧和6-毓嘌呤可以阻止腫瘤細胞的DNA的合成。由于藥物種類的不斷增加和化學治療臨床的不斷深入的研究，癌癥的化學治療已經向根治性目標邁進。

5.4 生物治療

治療腫瘤的一種新的方法是腫瘤的生物治療[10]。也是細胞的免疫治療。它是利用免疫系統來治療腫瘤的。并通過調動宿主的天然的防御機制或者應用生物學物質或者生物制劑等刺激機體本身的抗腫瘤生物學反映。因而達到殺傷腫瘤細胞，抑制或者消除腫瘤的生長的治療方法。腫瘤的生物治療適應于：無法進行手術、放療、化療的中晚期腫瘤病人。以及一部分暫不適宜做手術、介入或者其他治療的患者。值得注意的是：腫瘤的生物治療是傳統治療腫瘤手段的重要補充，當前還不能取代傳統治療手段的作用，生物治療主要是盡量使腫瘤細胞不復發，不轉移。

6 腫瘤的預防

癌癥的一級預防是；通常對癌癥病因學的預防，人類癌癥的發生是壞境致癌因素和機體長期作用的結果。例如：職業致癌因素包括石棉，橡膠，氯氣及制革等，環境污染包括粉塵、灰塵、重金屬的污染等以及生活中吸煙，不良的飲食習慣和生活習慣等都與某些癌癥的發生有著密切的相關，改變不良的生活習慣和行為干預在癌癥的預防中占有很重要的位置。其中體育鍛煉，營養，飲食及禁煙等都是重要的防癌措施。

癌癥的二級預防是；對于癌癥實行“三早”政策[8]，即早期發現，早期診斷，早期治療，從而降低癌癥的死亡率。癌癥的早期發現和早期診斷都是通過人群篩選及常規體檢完成的。例如；在有乙肝慢性病史或者澳抗陽性人群當中進行肝篩選，檢出率比一般人群高34.5倍。胃潰瘍，惡性貧血，慢性萎縮性胃炎和胃大部分切除的患者都應視為胃癌的高危險人群等,人類所有的癌癥都應該采取二級預防。

癌癥的三級預防是針對癌癥的晚期患者進行的綜合治療，正確有效地實行姑息治療和康復治療，提高患者的生活質量和延長患者的生存時間，防止惡性腫瘤的復發及轉移。對晚期腫瘤患者積極采用以提高患者尊嚴及生活質量為目的姑息治療。給予患者耐心細致的護理，讓患者在身體方面以及精神方面都能獲得極大的安慰。

綜上，治療腫瘤的總原則是：以“預防為主，治療為輔”的原則。被人們普便認為癌癥是“不治之病”是“醫學的失敗”，一旦患上癌癥就等同于被判了死刑—這樣的時代一去不復返了。現在，通過各種治療手段，已經有40%以上的癌癥可以治愈，特別是那些在癌癥早期被發現的患者絕大部分是可根治的。世界衛生組織（WHO）也早在2006年就將腫瘤重新定義為是一種慢性的可控性疾病。

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