全科醫生在社區慢病管理中的作用

王麗華，龐棟，劉霞，李巧玲

濟南醫院內科，山東濟南 250013

隨著人們對健康重視度的提高，大型醫院的醫療資源日益緊張，社會上出現了嚴重的“看病難、看病貴”現象，在這種情況下，我國建立了以社區全科醫生提供基礎醫療衛生服務的機制，讓社區的全科醫生為居民提供以家庭為單位，具有連續性和針對性的基礎醫療服務[1]。有研究表明目前最有效的治療社區慢性病的措施是 “以社區健康促進并以控制危險因素為基礎的綜合防治”[2]，利用社區全科診療手段進行干預是當今防治慢性病的重要手段。

1 全科醫生含義

全科醫生的別稱為家庭醫生，它的性質是執行全科醫療服務的提供者。美國家庭醫療學會(AASP）定義全科醫生如下：全科醫生主要是指接受過家庭醫療這一范圍較為寬廣的醫學教育培訓的醫生[3]。全科醫生能夠對各種常見病、多發病等進行診治，以處理早期未分化疾病為主。

2 當今我國慢病現狀

當今我國正步入老齡化社會，高血壓與糖尿病是威脅中老年人身體健康的主要慢性疾病。高血壓患者超過2億人，成人高血壓患病率方面達到了18.8%，另每年增加1 000萬人；糖尿病患者9 240萬人，其中1億4千萬人的血糖還在增高；心腦血管疾病超過2億人，占我國平均年總死亡人數1/3。慢性病引起的死亡人數幾乎占到我國總死亡的85%，繼而產生的疾病負擔也占到了總疾病負擔的70%，是因病致貧、返貧的重要因素，如果不進行有效控制，會給社會帶來嚴重的經濟問題。作為威脅中老年人身體健康的兩大慢性疾病，高血壓與糖尿病的控制非常重要。除了醫院系統治療外，社區全科醫生的作用也不可忽視。

3 全科醫生在社區慢病管理中的作用

3.1 建立并使用家庭、個人健康檔案

全科醫生將社區范圍內的居民按照年齡、健康狀況和家庭情況以及他們的身體狀況和醫療需求等建立健康檔案，它記錄了每位居民疾病的發生、發展、治療和轉歸的過程。社區全科醫生可以通過比較一段時間以來居民健康資料和數據，根據不同患者不同的生活習慣合理制定治療方法，并且進行規范化管理，監督患者運動、飲食、吸煙、喝酒等，幫助患者更好地控制血壓和血糖。

3.2 開展社區宣傳和健康教育活動

社區設置了較為全面的健康教育專欄，每年12期的健康教育宣傳欄幫助小區居民進一步了解疾病；根據轄區居民的需求舉辦1次/月的健康教育講座；健康宣傳日開展大型的健康咨詢、義診活動。各種形式的健康教育活動促進了慢病知識的普及，有效提高社區居民慢病知識知曉率。加強宣傳，可以采用以下幾種形式：①定期在老年人聚集的社區進行義診，為老年人測量血壓、血糖、心電圖等。②定期發放有關本社區常見慢性病的基本醫學常識，如高血壓患者飲食注意事項，糖尿病并發癥的危害，精神因素對心腦血管病的影響等。③每季度至少1次面對面隨訪納入慢病管理的慢性病患者，了解患者近期疾病情況。④宣傳醫保政策、公共衛生國家政策等，使居民真正體會到國家優惠政策。

3.3 改善患者的生活方式和飲食習慣

加大宣傳對高血壓、糖尿病危害及如何防治的知識，個性化實施對患者的個人心理和生活習慣的指導，消除患者的不利于身心健康的行為和習慣。勸解患者戒煙、日飲酒量少于25 g、增加水果和蔬菜的食用量、降低鹽的攝入、進行積極規律性的鍛煉，同時在社區建立“高血壓、糖尿病自我管理小組”，以進一步加強醫患間的溝通，最終使病人保持平穩舒暢的心情，增強戰勝疾病的信心。借助生活方式和飲食習慣的改善來降低患者血壓、血糖水平，身體機能也會獲得一定的改善[4]。

3.4 開展個性化的藥物治療

社區全科醫生根據長期觀察對患者開展個性化的藥物治療，除了定期監督慢病患者的用藥情況，同時向患者講解所用藥物的藥理作用、成分構成、治療效果，幫助患者更加了解藥物機理，進一步配合治療，早日消除疾病。在緩解大型醫院醫療資源緊張的情況下，還可以為社區居民提供連續協調、方便可及的基本醫療服務，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況。

3.5 與上級醫院建立雙向轉診

出現急、危、重患者時，全科醫生能及時到達，做好一切應急工作和院前急救；并及時與大型醫院聯系安排轉診，使患者能得到及時有效的救治。

3.6 及時解決心理問題

心理問題在慢病發生發展的過程起到一定的作用。社區醫生由于經常與患者接觸，因而溝通起來相對比較容易，遵從性也較高。社區醫生與患者進行積極主動的溝通，并自主傾聽患者的感受，鼓勵患者進行自我調節，保持積極的心態，使高血壓、血糖可以得到有效控制，從而提高患者的生活質量。

3.7 以家庭為單位實行家庭護理

社區建立了以家庭為單位的保健與跟蹤服務機制，通過全科醫生至少每年4次的上門跟蹤服務和65歲以上老年人1次/年免費全面查體，始終保持對患者病情的觀察，對居民疾病做到早發現、早治療，對患者的不同的病情及家庭情況進行分析后提出相應的治療方案和有針對性的醫療檔案，該方法既能夠極大程度上提高患者在治療上的精確度，還能發揮較好的醫療保健作用。

3.8 建立家庭病床

需要長期照護的老年慢性病患者，希望得到定期檢查及上門治療的需求率高，家庭病床正是順應這一社會發展需求而出現的一種新型的衛生服務形式[5]。它主要有以下優點：①投資少、醫療成本低、醫療費用低，能有效減輕患者的家庭經濟壓力；②它是患者院外治療的拓展，不僅鞏固了以往的治療效果，還對疾病的狀況和功能恢復改善起到了關鍵作用；③極大地方便患者及其家屬；④提高患者生活質量、延長生存時間；⑤提高醫院服務效率、縮短大醫院病床周轉率、解決床位緊張局面；⑥有利于實現醫療資源的合理分配，能滿足社會發展、人口老齡化及慢性病管理的需要。

已有多項研究表明，社區全科綜合治療社區慢病，通過行之有效的健康教育法，改善患者的生活方式和飲食習慣，經過社區全科醫生規范管理的患者血壓、血糖的控制率都明顯高于自行控制的患者，全科醫生規范管理對控制血糖、血壓有良好的療效[6]。

4 如何更好發揮全科醫師在慢病防治中的作用

4.1 提高全科醫生的專業素質

影響社區衛生服務發展的關鍵因素在于建成一支高素質的、以全科醫生為骨干的社區衛生服務隊伍。程然等[7]通過對在職全科醫生的糖尿病診斷知識問卷結果分析，全科醫生糖尿病診斷認知現狀令人擔憂。因此，全科醫生只有不斷提高自己的知識水平和專業技能才能充分發揮出自身在社區慢病防治中的作用。一是對在職社區醫務人員實施全科醫學教育培訓，轉變其傳統理念，重新樹立全科意識，對全科醫學知識及技能熟練掌握。對培訓制度和考核標準要嚴格落實，考核內容應該和實際工作相聯系，經過培訓能實現將全科醫生素質和水平提升的作用。二是以社區衛生服務需求為導向，制定全科醫護人員培訓計劃，運用脫產培訓聯合崗位培訓的辦法，確保培訓時間，提升培訓質量。三是可以根據當地的社區衛生服務的實際情況，實行分層次培訓，開展全科醫生培訓初級班、中級班、高級班。

4.2 全科醫生接受定期測評

經過定期測評達到督促全科醫生進行不斷學習的目的，進而更詳細了解和掌握慢病防治的新技術、新療法。

4.3 選拔中醫人才補充全科醫生隊伍

發展中醫對社區衛生服務機構提供適宜技術有所幫助，將緩解看病難和看病貴的問題，發揚中醫，弘揚國粹，將會為提高社區居民健康素質做出大的貢獻。

[1]劉曉靜.社區全科醫生培養機制研究[J].中國醫療保險,2012（10）:19-21.

[2]劉力生，王文，姚崇華，等．2009年基層版《中國高血壓防治指南》摘錄[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2010，2(1)：60-74．

[3]李君.湖南省全科醫生培養現狀及對策研究[D].長沙湖南師范大學,2012：1.

[4]李強家.高血壓52例患者的全科診療分析[J].世界最新醫學信息文摘，2014（14）：4.

[5]凡蕓，樂霞，彭幼清，等.家庭病床患者一般健康狀況調查分析[J].中國全科醫學，2012，15(7):2311.

[6]李東遠.全科醫生在糖尿病患者社區管理中的效果分析[J].吉林醫學，2014（4）：11.

[7]程然，王丹妮，宋桂榮.全科醫生糖尿病診斷認知現狀[J].醫學與哲學(B)，2012(4):31-32.