醫療質量控制體系建設探討

方博

江蘇省宿遷市沭陽縣中醫院醫務科，江蘇宿遷 223600

隨著經濟高速發展，居民生活水平的不斷提高，醫學模式的轉變，群眾健康需求的日益增加，以及居民整體的健康維權意識的增強，患者對醫療質量需求的標準也在不斷提高，早已不僅僅拘泥于單純的醫療技術水平，在人文關懷等“軟”方面的要求也逐步提高。最近幾年屢屢發生在全國都引起廣泛關注的醫療糾紛，加上一些不負責任的媒體的誤導下，醫患關系達到空前的緊張，已成為一種社會共識，只要有醫患矛盾，幾乎都是一邊倒的輿論，醫院、醫生只認錢，對病人不負責任，應該受到嚴懲等等，在如此大環境、大背景下，醫院唯有以人為本，加強人文建設，嚴把質量關，加強醫療質量控制體系建設，切實提高醫療質量，保障患者安全[1]。

醫療服務，本質也是一種商品，商品最重要的必須是質量，當然，如今的醫療質量的外延在不斷的拓展，不僅包含醫療本身的品質，還延伸到了人文方面，如醫師的服務態度，病房的舒適度，是否被關懷等等，所以在談醫療質量控制的時候必須把人文思想包含其中，在此前提下，就如何建設醫院質量控制體系，談談自己的想法。

1 關口前移，結合行政總值班，加強科室一級質控

科室一級質控，即在科室建立質控組織，由科室主任和護士長分別擔任質控組長和副組長，各選一名高年資醫師和護士擔任質控醫生和質控護士。一級質控組織的職責就是加強在院運行病歷質量的控制，關口前移，嚴格按照醫院的規章制度和質控標準，實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議[2]。

針對科室一級質控，明確職責的同時，醫院應建立相應的考核、激勵制度，對于玩忽職守、敷衍了事等沒有責任心和使命感的質控成員，一經發現，給予撤換，對于能夠盡心盡責、保質保量完成質控任務、考核成績優異的質控醫師和護士，應在工資、進修以及晉升方面有一定的優惠、激勵政策，以保障質控醫師和護士的積極性和責任心[3]。

在此基礎上，結合行政總值班，豐富行政總值班內涵，增加六類病人處置情況查房內容，比如24 h新入院病人入院記錄、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、醫患溝通記錄、患者住院診療授權委托書及身份證復印件；次日手術患者手術知情同意書、麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、術前小結、術前討論；當日手術患者的手術記錄、安全核查表、麻醉記錄單、術后第一次病程記錄、深靜脈血栓Autar評分表等；危機值報告、記錄、處理、評價情況；疑難、危重患者討論記錄、知情談話記錄、搶救記錄、病危（重）通知書等；最后還有其他特殊病人的一些情況，如身份特殊等。行政總值班檢查出的所有問題，于次日早交班上予以通報，由行風版匯總整理成交辦單，由醫務科值班科長進行督查次日整改情況，對檢查出的重大缺陷限時整改并按規定予以處罰，行政總值班相當于運行病歷的院級實時質控，結合科室自查、互查，將更有效、更有力度。

2 建立大科二級指控組織，實行“雙保險”質控制度。

在科室一級質控的基礎上，建立大科二級質控組織，由大科主任和護士長擔任組長和副組長，在大科范圍內選定高年資主治醫師和護士擔任質控醫師和質控護士。

二級質控組織的職責就是在一級質控的基礎上，對大科范圍內的醫療質量和安全進行查漏補缺，分內、外、婦、兒四個大科系統，每月進行1次大科范圍的質控活動，包含運行病歷及歸檔病歷的及時性、完整性、規范性等，重點是科室一級質控檢查出的問題，查看整改結果，并將每次檢查結果及存在的問題形成總結上報醫療質量管理委員會，二級質控秉持不處罰、鼓勵上報的原則，運行病歷問題限時整改，歸檔病歷除有訴訟風險或屬于重大缺陷的，其他不予修改。

結合科室一級質控的互查，在一定程度上，可以大幅度提升整體醫療質量，形成基層質控“雙保險”質控鎖，在大科范圍內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以大科為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。

3 結合院長業務查房，豐富三級質控形式及內涵，把三級質控組織做成“問題終結者”

三級質控組織應由醫院職能部門承擔其相應職責，一般是醫務科（處）下面成立的醫療質量管理委員會，主任由分管院長擔任，副組長由醫務科（處）主要負責人擔任，組員從臨床各科室高年資主治及以上醫務人員中甄選，必須具有高度的責任心及嚴謹的工作態度。

醫療質量管理委員會成員每月的上旬和下旬分兩次對臨床的運行病歷的及時性、完整性、規范性等核心制度進行實時質控，每位成員每月上交兩次質控結果匯總表；每月月末，醫療質量管理委員會全體成員集中召開歸檔病歷討論會議，歸檔病歷從上月中旬至本月中旬的重大手術患者、疑難、危重患者、上報不良事件患者及申請院內、院外會診患者中，按照一定比例抽取典型患者歸檔病歷進行質控成員將質控結果在會上予以通報，全體成員參與討論，集體決定相關獎懲，結合一級質控和二級質控的內容及實時質控的結果，匯總成每月一期的質控通報，并在全院范圍內予以通報。

三級質控不應僅僅局限于此，隨著患者對人文關懷等需求的提高，應將院長業務查房納入三級質控體系。院長業務查房由院長帶隊，分管院長、醫務、護理、院感、科教、藥劑等職能部門負責人共同參與，每月1次，督查內容為十六項核心制度落實情況、手術質量、病案書寫質量、合理用藥和臨床藥學工作質量、院內感染控制、科研教學工作等。院長業務查房每到一個病區，對以上內容進行檢查后，從六類患者中抽取典型患者進行點對點訪談，由床位醫師進行病情介紹，同時院長對患者病歷進行點評。相關職能科室負責人分別針對分管內容進行質控，最終將問題匯總至醫療質量管理管委員會，委員會按照相關規章、制度，形成獎懲意見，匯總成每月一期的院長業務查房簡報，與質控通報同時予以全院通報。院長業務查房是醫療質量最權威的實時質控，同時還能體現院級領導對患者的關懷，體現醫院的人文精神，豐富了三級質控的內涵，讓三級指控成為醫療質量問題的“終結者”，確保醫療質量，最終保障患者安全，為日趨緊張的醫患關系打上一針緩沖劑。

4 把健康教育與促進納入質控體系，實現質量管理、健康管理雙滲透

隨著社會的高速發展，不斷擴大的醫療和健康需求同有限的醫療資源之間矛盾日益明顯，如何保證通過最佳的醫療衛生服務把有限的衛生資源及時提供給全體居民，讓有限的衛生資源效益最大化，在面對老齡化、傳染病、慢性病以及環境不斷惡化的多重負擔下，是否僅僅應該局限于被動的醫療救治，是否可以從源頭加強疾病的預防和控制，重視以上諸多因素對健康的影響，成為研究人員必須思考的問題，變被動的疾病治療為主動的疾病預防保健為宗旨的健康管理思想已慢慢形成，加強健康管理領域的資源配置也已形成共識。

我國養生保健的歷史雖然淵源流長,但吸收了現代臨床醫學、預防醫學、行為科學等的研究和實踐成果，并將之上升為一個完整科學體系的健康管理行業才剛剛開始。健康管理倡導健康的生活方式,在西方其已成為健康醫療體系中重要的組成部分。被證明能有效的降低個人的健康風險,降低醫療開支。

從以上論述的意義出發，把健康教育納入醫療質控體系，加強門診病人門診病歷、健康教育處方等內涵及住院患者診療計劃、出院醫囑、出院隨訪等內涵管理，納入質控內容，定期考核、整改，從健康管理角度做質量控制，再把質量控制內涵滲透到健康管理，不僅從源頭上節約了衛生資源，減輕了醫療領域的壓力，讓醫療領域有更多的資源可以得到重新分配，讓醫療質量有更多的空間得到保障，同時也體現了人文精神，讓健康教育事業得到發展，讓健康管理的思想逐步滲透到每個人的思想中，做到預防、保健、醫療、康復和諧發展。

綜上所述，從運行和歸檔病歷的角度看，在院運行病歷由科室質控醫師的互查、大科的二級質控及行政總值班的院級實時質控三個級別的質控，充分體現了關口前移，把問題解決在萌芽狀態，不讓“星星之火”有發展到“燎原”的態勢。從歸檔病歷角度看[6]，有科室自查、大科補查及質量管理委員會的院級抽查，加入人文管理，同樣層層跟進，整個三級質控體系如一張漁網，環環相扣，讓醫療質量問題無“漏網之魚”；再結合健康管理的思想，從源頭抓起，節約衛生資源，讓醫療質量有更多的空間得到提高及保障，切實保障患者安全，為創建和諧醫患關系打下堅實根基。

[1]顧建鈞,賀曉燕,李明,等.上海市浦東新區公立綜合性醫院醫療質量控制體系建設研究[J].中國衛生資源,2015(2):106-109.

[2]欒進.醫院醫療質量風險預警體系的構建[D].重慶：第三軍醫大學,2010.

[3]葉承莉.實時控制在醫療質量管理中的研究與應用[D].重慶：第三軍醫大學,2011.

[4]鐘巧.全面加強質量管理體系建設 不斷提高醫療質量控制水平[J].現代醫院,2015(2):102-103.

[5]周小金.醫療質量管理體系的建立與實踐[J].江蘇衛生事業管理,2014(3):13-15.

[6]呂一星,張蕾,車永茂,等.新醫改環境下我國醫療安全核查體系建設研究[J].醫學與社會,2015(3):76-79.