醫師多點執業應把握“自由”原則

李曉夢

福建中醫藥大學，福建福州 350000

一直以來，多點執業都受到了社會各界的廣泛關注。2009年4月，在《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中國務院提出了“研究探索醫師多點執業”的要求，各省市都在積極的進行試點。但是，多點執業新政提出后的幾年時間以來，政策實施的情況并不理想，多點執業的開展遇到了各種困難。我國現有的醫師執業制度與我國社會發展已經明顯不適應。將目前體制下的醫生從“單位人”的束縛中解放出來，使其恢復自由人或者職業人的身份，是醫師多點執業長足發展的一個必然要求，這已經是學界對多點執業制度的一項共識。

1 我國現行的單位人制度的缺點與不足

我國醫師目前的“單位人”制度，不僅表現在醫師的學習培養、職稱考評、工資福利等都由其所在醫院承擔，還表現在發生醫療事故時事故責任主要由醫師所在的醫院承擔。我國《侵權責任法》醫療損害責任中明確規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”此條規定就是受到醫師“單位人”制度影響的一個重要表現。

1.1 單位人制度制約了醫師的權利

注冊醫生在“單位人”框架下，只能選擇在一家醫療機構執業，也只能從該家醫院獲得工資。根據現行的《執業醫師法》和相關法規規定，醫師的執業地理范圍被限定，在限定的執業點外的行醫行為，即使是合法行為，一旦出現事故，也不受《執業醫師法》的保護。更別提醫生和其他醫院簽約從事診療活動，雖然在《醫師執業注冊暫行辦法》中提出了醫師在兩個以上執業地點時另行規定，但是這個“另行規定”的具體內容還沒有在任何法律中有所體現。醫生不能自由處分自己的醫學知識和專業水平，同時也制約了醫生獲取相應的收入的權利。醫師無法將自己的醫學知識和醫療技術最大化地服務于人民并且轉化為收入。

1.2 “單位人”阻礙多點執業

學界普遍認為阻礙醫師多點執業推進的主要原因之一就是我國現行的醫師“單位人”制度。僵化的人事制度腐化和制約了醫生提供優質醫療服務的積極性和主動性，限制了優質醫療人才的合理流動和下沉，造成我國優秀醫療人才的缺乏和不合理配置。我國“看病難、看病貴”的存在正是由于醫療資源的不合理配置造成的。

1.3 單位人制度與國際脫軌

分析世界各國醫療體制發現，無論是發達國家還是發展中國家，大部分都奉行“醫師自由”的制度，醫師不固定屬于某一醫療機構，醫生與醫院的關系是平等的，更確切的說是一種協作關系。在美國，醫師獨立于醫院之外，雙方是合同關系，醫師可選擇在注冊的州內的不同醫療機構行醫；英國與德國相似，允許醫師自由執業[1]。在澳大利亞，非全職業醫師可以選擇在3～4家醫院工作。在發展中國家，選擇在多家醫院執業是醫師的權利和自由。在泰國，69%的公立醫師擁有兩份工作，在印尼和孟加拉國，從事著私人醫療活動的政府醫師占到80%以上。

2 “單位人”制度缺點與不足原因分析

對多點執業的政策，公立醫院普遍不接受甚至排斥。不難理解，醫院管理者擔心自己辛苦培養出來的人才，流入其他醫院，每位醫師的時間和精力是有限的，醫師多點執業多少會影響到本院的工作，變成了“種了別人的田，荒了自家的地”，故而不同意醫師到其他醫院執業[2]。從當前各省頒布的文件來看，大多數都要求醫師申請多點執業首先要得到第一執業地點醫院的同意，如果公立醫院的管理者沒有本著“公益性”的原則，不允許本院醫師多點執業，或者迫于國家政策的壓力，假意支持多點執業制度，但是在職稱評定或者福利等方面限制多點執業的醫師，多點執業就不可能實現。另一方面，雖然目前多數省市將多點執業由原來的審批制變為登記制，多數醫師還是擔心自己在原單位的各種福利受到影響而止步多點執業。

“單位人”的人事制度和《醫師法》中的規定以無形的繩索將醫生和固定的一家醫療機構綁在一起，有限的優質衛生人力資源得不到的合理配置，在這種情形下，絕大多數優秀醫師為了自身更好的發展會選擇大型醫院作為平臺，大型醫院在醫療設備，醫務人員和病患資源3個地方都形成了虹吸現象。而基層醫院和民營醫院得不到優秀人才的補充，醫療服務水平和服務質量難以得到全面提高。固有的體制和相對固定的收入磨滅了醫師向社會提供優質醫療服務的積極性。同時，不改變“單位人”的體制，就無法打破“以藥養醫”的模式，從根本上構建合理的“以技養醫”。

3 改革“單位人”需構建“自由人”制度

在國際上，醫師自由執業已成慣例。通常認為，醫師自由執業指的是持有執業證的醫師，可以自由選擇從事個體行醫，開辦個人診所、或者與其他執業醫師合伙行醫，或者可以受聘于數家醫療機構從事診療活動。我國學者對于“自由人”的理解，筆者認為可以從3個方面來進行簡單的分析，第一，誰是允許醫師多點執業的主體，即醫師進行多點執業要經過誰的同意；第二，多點執業需要辦理什么樣的手續；第三，第一執業地點是否有權利參與進執業收入的分配。

3.1 “自由人”的內涵

根據原衛生部的 《通知》：“醫師受聘到其他醫療機構執業，應當經所在單位和相關衛生行政部門批準，并在《醫師執業注冊證》中增加執業地點?！边@就是說，只要在當前的體制下，經過所在的醫院的同意和批準是醫師多點執業的大前提。第一執業地點醫療機構是審批多點執業資格的主體之一。這意味著“自由”還是被“第一執業點的醫院”披上了枷鎖，醫師并沒有解開醫院體制的束縛，醫師還是從屬于第一執業地點的醫院，而不是獨立于醫院之外，一些學者提出，為了便于監管醫師多點執業行為所獲取的報酬，同時使患者的利益得到保護，多點執業醫師的勞務收入應進行單位間結算[3]，醫師多點執業的報酬不是由多點執業的醫療機構直接發放，而是由醫師所在的第一執業地點的醫療機構，按照合理的原則和比例，統一分配同時承擔部分醫療風險。筆者認為這種嘗試在本質上與第一執業地點醫院派遣醫師到院外會診有異曲同工的意思，其忽視了多點執業這項制度的本身是讓醫師從“單位人”的束縛中解放出來。

3.2 “自由人”范圍的爭議

對于“自由人”的范圍，存在著爭議。有的學者主張，多點執業的醫師在第一執業醫療機構之外應按照自由人來管理。同時建議醫師執業風險由既往完全由醫療機構承擔，變革為醫療機構和個人承擔兩種模式，具體實踐就是醫師在原執業機構執業產生醫療風險仍由第一執業機構承擔，除第一執業地點醫療機構外產生的風險應由其本人承擔[4]，這使得幾個醫院間有了主次之分。另外一些學者主張，醫師受聘于2個以上的醫療機構，幾個醫療機構之間應該處于同等地位，醫師在各個機構耗費的時間和精力應該均衡，第一執業地點的醫院與其他執業地點的醫院不存在主次之分，不能厚此薄彼[5]。筆者認為第二種理解更能與國際上的醫師自由執業接軌。但是第一種路徑可以作為改革過渡時期的一種相對柔性的措施。

4 對“自由人”改革的建議

恢復醫師的“自由身”，筆者認為首先要修改和完善相關法律。法律是“自由”的支撐。因此，明確醫生獨立的法律地位必須要有法律的支撐，明確權利和義務，而不是只有與當前法律相互矛盾的政策，否則醫師多點執業只是紙上談兵。其次，改革多點執業申請手續。改變以往多點執業要向第一執業地點的醫院申請的前提，只需要向衛生行政部門或有權利的醫師行業協會申請，經審批，在醫療技術和道德水準都符合準入標準即可通過。再次，勞動協議可以作為醫生與各個醫療機構間的橋梁，通過協議約定明確權利義務。醫師多點執業涉及多個群體利益的博弈，其道路一定是布滿荊棘的，改革之路不可能一蹴而就，過于激進的改革反而可能會起到反效果。因此我們先尋求一種在過渡時期的措施，部分學者建議在改革過渡期，可以比照《勞動合同法》，醫師與多地執業機構間以簽訂勞動合同的形式，協調和明確各方權利義務內容，有利于解決利益各方擔憂的問題。

5 結語

通過對我國執業醫師制度的理解，筆者認為我國的“自由人”制度，并不是意味著醫師成為真正意義的自由人，自由都是相對的，醫師仍然要受到法律法規、行業規范、合同約定和職業道德的約束。改革“單位人”的人事制度，恢復醫師自由人身份，是我國推行醫師多點執業的一項重要舉措。

[1]左建生,吉琳,林茂,等.醫師多點執業制度實施的思考[J].中華醫院管理雜志,2013,29(12):885-887.

[2]周琳,方邦榮,江揚,等.醫師多點執業發生醫療糾紛的風險及預防[J].解放軍醫院管理雜志,2012,19(12):1121-1123.

[3]薛秋霽,項莉,姚嵐,等.公立醫院醫師多點執業制度探討[J].中華醫院管理雜志,2011,27(3):164-166。

[4]馬文建.從醫療損害賠償責任層面破解我國醫師多點執業困境[J].中國醫院管理,2014,34(10):54-56。

[5]李筱永.醫師多點執業的法律風險及其防范機制初探[J]．醫學與社會,2010,23(10)：82-84．