聯合肝實質離斷及門靜脈結扎的分期肝切除術研究進展

陳培靜

田陽縣人民醫院，廣西田陽 533699

治療肝臟惡性腫瘤的最根本性方法是將帶有腫瘤的肝臟切除。但是臨床上面臨的問題是切除腫瘤肝臟后，剩余的肝臟體積過小導致肝功能衰竭，限制了大范圍切除腫瘤肝臟。因此剩余肝臟體積決定著手術的死亡率及并發癥的發生率，在正常情況下帶有腫瘤的肝臟切除后剩余的肝臟體積會逐漸增大，肝臟剩余體積≥25%即可獲得完全恢復。聯合肝實質離斷及門靜脈結扎分期切除術給患者提供了根治的可能性，該方法分為兩期，第一期是將帶有病灶的肝臟的門靜脈分支結扎，將要切除的肝臟與保留的肝臟徹底分開；保留的肝臟體積增大后切除病側肝臟，為第二期[1]。因此研究聯合肝實質離斷及門靜脈結扎的分期肝切除術進展是至關重要的，現將其綜述如下。

1 聯合肝實質離斷和門靜脈結扎分期切除術的形成

治療肝臟腫瘤患者的方法是將帶有腫瘤的肝臟切除，并要求剩余的肝臟具有可以維持患者生存的基本功能，這就要求剩余的肝臟要足夠大，這是所有外科醫生最為關心的問題，因為肝臟具有再生功能。若將剩余的肝臟增大即可以增加患者生存的可能性，因此出現了肝臟腫瘤分階段治療的方法。第一階段是將帶有腫瘤的肝臟門靜脈分支進行結扎，與健康的肝臟組織分開，第二階段是將病側肝臟進行徹底切除。以肝臟右葉腫瘤為主，在第一期進行手術勘察腫瘤位置，將肝臟右葉門靜脈進行結扎，切除膽囊，保留動脈靜脈，在右膈下安置引流管，關腹，一周后檢查計算剩余肝臟體積，在符合標準的情況下進行第二期手術[2]。這種方法將徹底治愈肝臟腫瘤的可能性增加了20%。

2 適應證、禁忌證及肝臟再生機制

2.1 適應證、禁忌證

適應證：結直腸癌肝轉移，肝門部膽管癌與肝細胞癌，在術前進行影像學評估時剩余的健康肝臟體積＜30%或是經過傳統方法進行門靜脈結扎后肝臟組織增生未達到預期效果的肝臟，可對其進行補救。

禁忌證：肝臟中腫瘤面積比較大；不能進行手術切除的腫瘤；或是進行手術切除前發生了腫瘤擴散，進行手術前使用麻醉的風險較大。或是伴有嚴重的肝硬化等都應禁止做手術。

2.2 肝臟再生機制

肝臟再生機制到目前為止并沒有完全的解釋清楚，大概可能與以下的幾種機制有關；①肝臟切除后剩余的肝臟中血液會重新的分配。因為門靜脈中的血液含有各種營養物質，可以促進肝細胞生長。②術后細胞因子的高表達：例如腫瘤壞死因子、白細胞介素通過各種途徑促進肝臟生長。③肝臟的自身因素：肝臟自身具有分化及再生功能。④術后細胞外基質成分的變化：肝再生時基質內多種蛋白質的高度表達例如黏蛋白和膠原在肝臟增生前期和中期表達增強，促進肝細胞增生[3]。但是這些機制還需要臨床做進一步的研究。

3 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除術的在未來的發展及面臨的問題

3.1 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除術面臨的問題

術后發生的死亡率與并發癥的發生率都比較高，因為在健康肝臟與病側肝臟進行門靜脈分支結扎時，在肝臟的截斷面含有我們肉眼看不到的細小的膽管，所以在手術中很難全部處理。與此同時在進行手術的第一階段，由于某種原因導致剩余的肝臟體積并沒有按照預想的結果發展，病變的肝臟是否應該用醫用塑料袋包裝也存在問題。在第一期的手術中使用醫用塑料袋包裹肝臟的作用是分離膽汁，但是經過多數臨床患者的實踐，使用醫用塑料袋會引起炎癥反應，因為塑料袋可能會導致膽汁引流不暢。這樣會導致第一次的手術失敗不能進行第二次手術。另一個問題是在第一階段與第二階段之間要間隔多長時間進行手術最好，有的學者認為間隔時間越少越好，這樣會降低術后膽漏，炎癥的發生。有的學者認為間隔時間為14 d為宜，因為這樣可以使保留的肝臟有充分的時間生長。因為聯合肝實質離斷和門靜脈結扎分期切除術是近幾年興起的治療方法，因此還有許多問題需要長期的臨床研究才能正確地應用于臨床[4]。

3.2 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除術在未來的發展

聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除術比較適用于術后剩余肝臟體積≥25%的腫瘤患者，因為肝臟具有再生能力，當手術后剩余的肝臟體積≥25%則肝臟的再生能力更強，這樣會使第二期手術更加順利、安全。但是聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除術是近幾年來才興起的治療方法，因為其還缺少大量的臨床經驗及技術方面都還不夠成熟，導致已患有肝臟腫瘤的患者在實施手術后并發癥的發生率及死亡率均較高，這是值得研究及改善的問題。所以聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除術還需要臨床做進一步的研究才能正確地應用于臨床。相信隨著科學與醫學的發展速度，聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除術的方法及技術會越來越精湛，讓更多的肝臟腫瘤患者得到更加有效的治療。

[1]張寧,盧實春,馮玉泉,等.聯合肝實質離斷及門靜脈結扎的分期肝切除術研究進展[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(6):421-423.

[2]余先煥,唐啟彬,許磊波,等.聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期切除巨大肝癌1例報道[J].嶺南現代臨床外科,2014,3(6):719-722.

[3]張升寧,李來邦,任剛,等 .聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除治療結直腸癌肝轉移[J].昆明醫科大學學報,2015,36(7):84-88.

[4]鄭樹國,李建偉,肖樂,等.全腹腔鏡聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術治療肝硬化肝癌[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):502-507.

[5]許戈良.肝癌手術的非接觸分離技術研究進展[J].世界華人消化雜志,2010,18(5):425-427.