膽囊結石合并肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術36例臨床分析

【摘要】目的　探討肝炎后肝硬化并發膽囊結石患者行膽囊切除術（LC）的可行性、安全性。方法　對接受LC的36例膽囊結石合并肝炎后肝硬化患者的治療結果進行回顧性分析。結果 LC成功36例，無中轉開腹。LC平均手術時間（53.5±10.7）min，術中平均出血（70.6±16.6）ml。術中無損傷，術后泌尿系感染1例，肺部感染1例，出血1例。無肝功能衰竭等嚴重并發癥，患者均經保守治療后治愈出院，術后平均住院5～12天。結論 對于肝功能處于Child A、B級的肝硬化患者，詳細評估其適應證以及進行充分的圍手術期治療，行LC是安全的。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.162

工作單位：1 116031大連市第六人民醫院手術室；2 116031大連市第六人民醫院外科

The Gallbladder Stone with Clinical Analysis of 36 Cases of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Cirrhosis

LI Xin　Dalian people's hospital surgery，Dalian 116031，China

ZHANG Jian　LIU Yimin　LUAN Peng　Dalian 6 people's hospital operating room，Dalian 116031，China

【Abstract】

Objective To explore the concurrent posthepatitic cirrhosis patients with gallbladder stone row the feasibility of the cholecystectomy （LC），security. Methods To accept the LC of 36 cases of gallbladder stone with posthepatitic cirrhosis patients with the treatment results were retrospectively analyzed. Results LC successfully 36 cases，no transfer laparotomy. LC average operation time （53.5±10.7）min，average intraoperative bleeding ml soil （70.6±70.6）. Intraoperative injury，postoperative urinary tract infection in 1 case，pulmonary infection in 1 case，bleeding in 1 case. No serious complication such as liver failure，patients were cured by conservative treatment after hospital discharge，average hospitalization after 5-12 days. Conclusion For patients with cirrhosis liver function in a ChildA，class B，detailed evaluate the indications and sufficient perioperative treatment，LC is safe.

【Key words】Liver cirrhosis，The gallbladder stones，Cholecystectomy，laparoscopic

1　臨床資料

本組男25例，女11例；年齡4 4～60歲，平均50.6歲。均為有癥狀的膽囊結石患者，均有乙型肝炎病史，合并不同程度的肝硬化。術前超聲、CT檢查符合肝硬化的診斷標準，胃鏡檢查示食管胃底靜脈無曲張或輕度曲張，腹腔鏡見肝臟粗糙，呈結節樣改變。肝功能分級包括Child A級20例，B級16例。合并少量腹水3例，不同程度的脾腫大15例。血小板減少7例，白細胞減少11例，60%膽囊三角區的組織質脆，易破碎出血。

2　方法

術前常規檢查血細胞分析，、血凝功能、肝功、腎功等，腹部彩超檢查肝膽病變及有無門靜脈血栓形成、胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張情況，上腹部CT檢查肝膽病變及膽囊周圍粘連輕重及肝臟有無扭轉變形，判定手術難易程度 ［1］患者術前均給予維生

素K1，并適當保肝支持，對Child B級患者，術前給予利尿控制腹水，少量多次輸新鮮血以糾正凝血功能障礙等治療。患者均行氣管插管全麻，建立CO 2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。采用四孔法完成手術，術中仔細操作，辨明解剖關系，逆行或順逆結合法切除膽囊，膽囊管、膽囊動脈采用雙重夾閉、結扎。膽囊床出血可用氬氣刀或電刀電凝止血，常規留置肝下引流管。術后常規抗炎、止血、補液、保肝、制酸等治療 ［2］。

3　結果

LC成功36例，無中轉開腹。LC平均手術時間（53.5±10.7）min，術中平均出血（70.6±16.6）ml。術中無損傷，術后泌尿系感染1例，肺部感染1例，出血1例。無肝功能衰竭等嚴重并發癥，患者均經保守治療后治愈出院，術后平均住院5～12天。

4　討論

擬行手術的肝硬化患者術前準備非常重要，甚至是手術成敗的關鍵。充分的術前準備可提高肝硬化患者手術耐受性：（1）術前應用門冬氨酸鳥氨酸等保肝藥物，改善肝功，爭取肝功能達到Child B級，達到Child A級則更好。（2）改善凝血功能：術前7天常規給予維生素K1。對于凝血功不佳的患者術前1天補充凝血因子、血小板。（3）低蛋白血癥的患者，術前應用白蛋白、糾正低蛋白血癥。對于貧血患者，根據個體情況輸血紅細胞予以改善。（4）腹水多的患者，常規應用利尿藥治療來減少腹水；同時糾正離子紊亂。

二氧化碳會使肝腎出現再灌注損傷，術中應盡量避免二氧化碳氣腹加重肝功能損害，氣腹壓宜維持在8～12 mmHg之間 ［3］。由于肝硬化患者多伴有肝葉比例失調，肝門結構發生變化，膽囊向右轉位，往往給手術操作帶來困難，我們的經驗是，術前CT檢查確定肝臟的形態，膽囊的位置，膽囊周圍粘連情況，充分做好術前評估。如難度大，則行開腹手術。操作孔根據CT檢查定位可適當移動，如此可利于手術操作。術中往往發現膽囊與周圍粘連者，膽囊三角區結構不易分辨，最好采取順、逆行相結合的方法切除膽囊。術中應操作細致輕柔，電鉤盡量遠離肝組織進行分離，殘留的黏膜面電灼處理，如此可減少肝臟出血。常規放置引流管于膽囊床處，便于觀察術后出血及有無膽漏。

術中發現解剖結構不清，組織水腫重、質地脆、易出血，LC操作困難者，建議及時中轉開腹手術。術前詳細閱CT片，知曉膽囊及周圍情況，判定手術難易程度，減少手術的盲目性，可提高LC的成功率。本組病例就是根據影像資料選擇合適病例，因而LC手術全部成功。因此：對于膽囊疾病合并乙肝后肝硬化的患者，盡管行LC具有較高的并發癥發生率，但腹腔鏡手術具有手術時間短、術中出血少、住院時間短及術后并發癥少等優點。但只要我們嚴格掌握其適應癥，加強圍手術期的監測和治療，不斷提高手術操作技能，對于肝功能Child A、B級的乙肝后肝硬化患者行LC是安全可行的。