ICU呼吸機相關肺炎的非藥物性護理

ICU呼吸機相關肺炎的非藥物性護理

葉赫娜拉俊

目的通過綜合性非藥物護理措施以降低ICU呼吸機相關肺炎（VAP）的死亡率，縮短機械通氣（MV）時間，提高救治成功率。方法收錄我科在2014年1月～2015年1月收治行機械通氣患者310例，診斷VAP患者為167例，約占54%。采取多種非藥物性護理措施，觀察患者MV通氣時間，死亡率，住院時間，住院費用變化。結果167例VAP患者經過采取綜合性非藥物性護理措施，患者MV時間縮短，死亡率降低，救治成功率提高。結論通過積極的非藥物性護理措施，有助于降低ICU VAP患者的死亡率，減少機械通氣時間，提高救治成功率。

ICU，呼吸機相關肺炎，非藥物性護理

隨著重癥醫學的發展，重癥醫學病房內需要機械通氣治療的患者增多，隨之而來呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）的發生率升高。由于抗生素的廣泛使用，多藥耐藥菌株出現，導致患者脫機困難，死亡率升高，住院費用增加。通過綜合性的非藥物護理措施能夠降低VAP患者的機械通氣時間及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科在2014年1月～2015年1月1年收治行機械通氣患者310例，其中根據2013年VAP臨床指南［1］的診斷標準：機械通氣48 h以上，胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現。若同時具備2項以上表現，即考慮VAP：（1）體溫＞38℃或＜36℃。（2）外周血白細胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。（3）氣管支氣管內出現膿性分泌物，需排除肺水腫，ARDS，肺結核等疾病。診斷VAP患者為167例，約占54%。因VAP的臨床表現缺乏特異性，因此需要獲得病原學診斷。

1.2 非藥物護理

根據我國2013年在中華內科雜志發表的呼吸機相關性肺炎診斷、預防及治療指南的內容采用如下護理措施：抬高床頭使患者保持半坐臥位；引流聲門下分泌物；監測氣管內導管氣囊的壓力；給予腸內營養；加強護士手衛生及消毒隔離；加強口腔護理。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對本次的研究數據進行處理分析，計量資料用（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用（n）%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

結果顯示本組病例機械通氣時間（10.3±2.8）d，ICU住院時間（18.3±3.3）d，死亡率41.3%。

3 討論

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎。撤機、拔管48 h內出現的肺炎，仍屬VAP。重癥監護室患者病情危重，活動受限，常導致免疫力低下，VAP發病率高，導致監護室住院時間，MV時間均延長，增加患者住院費用，影響預后。且隨著多藥耐藥菌株多發，導致治療困難，故非藥物性護理措施對患者治療尤為重要。

抬高床頭使患者保持半坐臥位：抬高床頭（30°～ 45°）可有效預防VAP，尤其有利于行腸內營養患者，可減少反流［2］。但抬高45°，在實際護理操作中難實現，因患者無法長時間耐受，且床頭過高，皮膚剪切力過大，增加了壓瘡發生的風險。故多采用抬高30°，保證患者耐受性，減小護理難度，減輕水腫，增加通氣，避免胃腸反流。

口腔及咽部的定植細菌可隨口腔分泌物到達并聚集于氣管導管球囊上方，并可進入肺部，是導致VAP的重要原因。故需要加強口腔護理，引流聲門下分泌物以及監測球囊的壓力。我科氣管插管或氣管切開均采用三腔管，可進行沖洗并吸引。在分泌物濃度大時，可反復沖洗。多采用間斷沖洗吸引，避免持續吸引導致局部出血等情況。套囊可防止反流，也可防止口腔分泌物流入氣道，故合適的壓力既可保持功效也可保護氣管黏膜完整。故每4 h監測1次套囊壓力，使之保持在20～25 cm H2O，可有效預防VAP［3］。

有研究表明，加強口腔護理可有效預防VAP［4］。口腔護理除常規用生理鹽水外，先吸出口腔分泌物，用口潔凈漱口液對患者的牙面，頰部，舌面，咽喉，上顎進行反復沖洗，清除痰痂及血痂。特別是經口插管患者，由于導管影響操作，更應小心仔細清理。

醫護人員的手是病原體的重要傳播途徑。21%的醫護人員手上定植有革蘭氏陰性桿菌［5］。進行嚴格的手衛生，可有效降低VAP。另外對已發現的多藥耐藥菌感染患者按照院內感染管理的要求實施嚴格的消毒隔離，也可有效降低VAP的發生。故我們在工作中應嚴格執行手衛生要求，加強宣傳教育。但實際工作中，特別是面臨多個危重患者搶救時，仍做的不夠。

進行腸內營養的支持，可恢復患者的胃腸功能，恢復正常的腸道菌群，增加營養，減少誤吸［6］。我們多采用空腸管，反流情況較胃管少。

VAP在國內外的發病率、病死率均較高，導致重癥監護室住院時間和機械通氣時間延長。目前國內VAP的發病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%［7-9］。我科VAP發病率54%，發病率偏高，考慮與病房長期滿負荷運轉，人員不足，護理措施未能完全落實等多種因素有關。通過加強護理人員配備，加強培訓，進行綜合性非藥物性護理措施的干預，病死率、機械通氣時間，平均住院時間均有改善，但未能達到國內水平。

［1］中華醫學院重癥醫學分會． 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南［J］．中華內科雜志，2013，52（9）：1-20．

［2］A lexion VG，Ierodiakonou V，Dimopoulos G，et al． Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia：a meta-analysis of randomized controlled trails［J］． J Crit Care，2009，24（4）：515-522．

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Non Drug Nursing of ICU Ventilator Associated Pneumonia

YE Henalajun People's Hospital of Wuhan University，Wuhan430060，China

ObjectiveTo reduce the mortality of ICU ventilator associated pneumonia（VAP）and to shorten the time of mechanical ventilation（MV），and to improve the success rate of treatment， through the comprehensive non drug nursing measures．MethodsCollected 310 cases of patients with mechanical ventilation in our department from January 2014 to January 2015． The diagnosis of VAP patients in 167 cases，accounting for about 54%． Taking a variety of non drug nursing measures to observe patients with MV ventilation time，mortality，length of stay，hospitalization expenses．Results167 patients with VAP were treated by comprehensive non durg nursing measures，the time of patients with MV were shortened，the mortality rate was lower，and the success rate was improved．ConclusionActive non drug nursing measures have important significance to reduce the mortality of ICU VAP patients，reduce the time of mechanical ventilation and improve the success rate of treatment．

ICU，Ventilator associated pneumonia，Non drug nursing

R473．5

B

1674-9316（2015）27-0242-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．181

430060 武漢大學人民醫院重癥醫學科