47例呼吸機相關性肺炎患者臨床分析

47例呼吸機相關性肺炎患者臨床分析

呂 兵

目的研究呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床及病原學特點，總結防治VAP的有效途徑。方法回顧性分析47例呼吸機相關性肺炎（VAP）患者的臨床資料，觀察其中的病原體分布及其藥敏情況。結果細菌培養陽性菌主要為綠膿桿菌26例，占55．3%，肺炎克雷伯桿菌9例，占19．2%，大腸桿菌8例，占17．1%，金黃色葡萄球菌陽性4例，占8．5%，藥敏試驗敏感抗菌素主要為亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦鈉及三代菌素。結論革蘭陰性菌是VAP的主要致病菌，正確有效地使用抗菌素是治療VAP的關鍵。

呼吸機相關性肺炎；治療；病原體

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia ，VAP）是指與呼吸機使用相關的院內獲得性肺炎，是機械通氣過程中常見的并發癥之一，導致患者機械通氣時間延長，造成患者呼吸機依賴，甚至死亡［1］。據統計，呼吸機相關性肺炎病死率約為25%～54%，已成為臨床醫療實踐中不容忽視的問題［2］。我院ICU自2012年1月～2014年12月出現VAP病例47例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例47例，其中男26例，女21例，年齡32～91歲，平均年齡為（42.3±2.7）歲。其中慢性阻塞性肺病12例，重癥哮喘5例，重癥肺炎7例，心肺復蘇后11例，重癥感染3例，重大手術后5例，中毒4例。所有病例均經鼻、經口氣管插管或氣管切開后進行機械通氣，機械通氣時間為3～59 d。

1.2 診斷方法

參照中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷治療指南：機械通氣48 h后發生的肺炎；使用呼吸機過程中持續發熱；化驗檢查血白細胞水平升高，中性粒細胞比例升高；床旁X光片示肺部斑片狀影；痰多，粘稠膿性，痰細菌培養陽性確定診斷。如果是手術后使用呼吸機要排除術后早期發熱反應。本組中疑為VAP者，全部行痰細菌培養加藥敏試驗，每日用纖支鏡從下呼吸道取分泌物進行細菌培養及藥敏檢查，連續3 d以上。痰細菌培養方法采用平板接種法，藥敏試驗采用K-B指片擴散法。

2 結果

細菌培養陽性菌主要為綠膿桿菌26例，占55.3%，肺炎克雷伯桿菌9例，占19.2%，大腸桿菌8例，占17.1%，金黃色葡萄球菌陽性4例，占8.5%，藥敏試驗敏感抗菌素主要為亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦鈉及三代菌素。全組死亡5例，均為出現多臟器功能不全，其余均治愈。其中，4例在治療過程中出現腎功能不全，經停用相應抗菌素改用對腎功能損害較小藥物后治愈。7例在治療過程中出現肝功能損害，經調整抗生素及保肝治療后治愈。其余病例在感染控制后順利撥除氣管插管。

3 討論

機械通氣是臨床上搶救急慢性呼吸衰竭的最有效方法，在重癥監護中得到廣泛的運用，而呼吸機相關性肺炎是機械通氣過程中最嚴重的并發癥，是重癥監護病房內主要致死原因之一。

3.1 呼吸機相關性肺炎的致病因素。

研究表明，人工氣道的建立使氣道直接對外界開放，鼻腔和口腔的生理防御功能自動消失，插管及吸痰時負壓對氣管黏膜造成損傷，呼吸道自然防御機制受損，失去了對病菌的非特異性免疫保護作用［3］。VAP的發生和機械通氣時間密切相關，機械通氣數小時后呼吸機管道系統就會被污染，機械通氣過程中，發生VAP的機會平均每天增加1%～3%。非嚴格無菌操作及治療性器械的污染也是引起VAP的重要因素，例如呼吸機管道及濕化裝置等污染、吸痰時操作不規范等，成為呼吸通道污染的直接來源；抑酸藥物的使用使胃液pH值增高，失去抑菌作用，使消化道細菌上移至呼吸道，是內源性感染的重要途徑［4］。另外，由于患者使用呼吸機時不能進食，全身抵抗力下降，也是VAP發生的重要誘因。

3.2 呼吸機相關性肺炎的抗生素應用

原則上，所有使用呼吸機的患者都應靜脈使用抗菌素預防感染，一旦發生VAP，立即行痰培養及藥敏檢查，根據藥敏試驗選擇抗生素，以提高治愈率，降低死亡率［5］。當檢查結果未得出時，選擇具有良好肺穿透性的廣譜抗生素，一旦獲得細菌培養和藥敏結果，及時換用針對性的敏感抗生素。本研究結果表明，培養菌以綠膿桿菌、大腸桿菌及肺炎克雷鮑桿菌等革蘭陰性桿菌為主，共占91.5%，而陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，占8.5%。藥敏試驗敏感抗菌素的次序依次為亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦鈉及三代菌素。在藥敏結果未得出時，經驗性使用頭孢他啶、哌拉西林加舒巴坦鈉及丁胺卡那霉素，獲得藥敏結果后及時改為敏感抗生素，全組47例治愈42例，治愈率為89.4%，獲得滿意療效。

在抗菌素使用過程中要密切檢測患者的肝腎功能狀況，如果用藥過程中出現肝腎功能損害要及時更換藥物。本組中4例在治療過程中出現腎功能不全，7例在治療過程中出現肝功能損害，經及時調整抗生素及保肝治療后治愈。同時，由于這類患者自身的疾病，不能進食，合并VAP后的發熱反應及細菌毒素均會對患者的全身狀況造成影響，包括重要臟器功能不全，高血糖及水、電解質、酸堿失衡等，本組死亡5例，均為出現多臟器功能不全。因此，在VAP治療過程中應進行全身狀況的監測及支持，防止VAP加重，降低死亡率。

綜上所述，機械通氣時需采取有效的預防措施如盡可能縮短機械通氣時間，重視無菌操作及呼吸道管理，維護好呼吸機管道、吸氣閥膜、濕化瓶等，對治療器械嚴格消毒，并加強口腔衛生護理，常規靜脈使用抗生素等，減少VAP發生機會［6］。出現VAP時，及時行細菌培養及藥敏試驗，合理選擇抗生素，注意維持內環境穩定，加強全身支持，增強抗病能力，提高VAP治愈率。

［1］黃永鵬，徐小彭，陸少鋒，等． 呼吸機相關性肺炎41例臨床分析［J］．海南醫學，2010，21（14）：86-87．

［2］Ramirez P，Ferrer M，Torres A． Prevention measures for ventilatorassociated pneumonia：a new focus on the endotrachealtube［J］．Curr Opin Infect Dis，2007，20（2）：190-197．

［3］李雪英，胡蘇萍，楊珍． 呼吸機相關肺炎的危險因素及預防［J］．臨床肺科雜志，2011，16（11）：1757-1758．

［4］楊愛叢，張麗娟，康梅，等． 呼吸機相關性肺炎危險因素及預防［J］． 河北醫藥，2011，33（5）：782-783．

［5］蒲丹，譚成，饒莉． 呼吸機相關肺炎的預防控制策略［J］．西部醫學，2011，23（1）：178-180．

［6］彭麗蔡，益民． 呼吸機相關性肺炎的危險因素分析與護理對策［J］．護理實踐與研究，2014，11（12）：99-101．

Clinical Analysis of 47 Cases With Ventilator Associated Pneumonia

LV Bing People's Hospital of Pizhou，Pizhou 221300，China

【Abstract】

ObjectiveTo study the clinical and pathogenic characteristics of ventilator associated pneumonia（VAP），and to summarize the effective methods of preventing and controlling VAP．MethodsThe clinical data of 47 patients with ventilator associated pneumonia（VAP）were retrospectively analyzed，and the distribution of pathogens and drug sensitivity were observed．ResultsFor bacterial culture，positive bacteria mainly was Pseudomonas aeruginosa in 26 cases， accounting for 55．3%，9 cases of Klebsiella pneumoniae，accounted for 19．2%，8 cases of Escherichia coli，17．1%，Staphylococcus aureus was positive in 4 cases，accounted for 8．5%． For susceptibility test， sensitive antibiotics mainly wereImipenem， amikacin， piperacillin sulbactam and three generation cephalosporin．ConclusionGram negative bacteria are the main pathogens of VAP，the correct use of antibiotics is the key measure for treatment of VAP．

Ventilator associated pneumonia，Treatment，Pathogen

R563．1

B

1674-9316（2015）27-0134-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．100

221300 江蘇省邳州市人民醫院重癥醫學科