宮頸癌術后陰道斷端復發調強放射治療聯合插植調強近距離后裝治療療效觀察

宮頸癌術后陰道斷端復發調強放射治療聯合插植調強近距離后裝治療療效觀察

李慧靈 林 嫻 陳文娟 潘建基

目的分析宮頸癌術后陰道斷端復發調強放射治療聯合插植調強近距離后裝治療近期療效。方法2012年1月～2014年12月本院收治的30例宮頸癌術后陰道斷端復發患者，均行放射治療，24例聯合全身化療。放射治療采用調強放射治療聯合插植調強近距離后裝治療。化療方案為紫杉醇＋卡鉑、順鉑＋5-FU。結果隨訪時間為6～45個月，中位隨訪時間27個月，隨訪率100%。完全有效率CR及部分有效率PR分別為80．00%（24/30）、93．33%（28/30）。4例出現I～II度放射性直腸炎。結論宮頸癌術后陰道斷端復發調強放射治療聯合插植調強近距離后裝治療療效滿意，副反應小，患者能耐受。

宮頸癌；手術治療；陰道斷端；復發；放射治療；調強放射治療；近距離后裝治療；化學治療

宮頸癌治療方法包括手術治療、放射治療和化學治療。早期宮頸癌治療以手術治療為主，手術后失敗原因主要有局部未控、復發及遠處轉移。宮頸癌根治術后復發率為10%～20%［1］，Botman等［2］報道單一根治性手術后腫瘤局部復發率高達30%以上。從2012年1月～2014年12月，選取 30例宮頸癌手術后經病理學檢查證實陰道斷端復發的患者行調強放射治療聯合插植調近距離后裝治療，部分同時配合全身化療，觀察其近期療效和不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡36～71歲，中位年齡53.7歲。手術前按FIGO分期：Ia期2例， Ib期 13例，IIa 期11例，IIb期4例。手術前均病理證實。術后6～12個月內復發3例，12～24個月復發18例，24個月以上復發9例。

1.2 診斷標準及臨床表現

選擇宮頸癌手術后門診定期隨訪的患者，結合臨床癥狀、腫瘤標記物SCC水平、婦科檢查及影像學檢查結果，同時細胞學或組織病理學確診陰道斷端復發。均與初治時組織病理學一致。其中鱗癌27例，腺鱗癌1例，腺癌2例。臨床表現：陰道出血25例，陰道出血伴下腹痛2例，陰道出血伴下肢腫脹1例，陰道流血水2例。所有患者手術后至確診陰道斷端復發期間未接受過放射治療，且經胸部X線片、腹部和盆腔彩超、盆腔CT、MRI或PET-CT檢查陰道斷端復發腫瘤為單一病灶，具有可測量的腫瘤體積，無盆腔轉移灶及遠地轉移。

1.3 治療方法

所有患者均證實無法手術或合并其他疾病不能耐受手術或患者拒絕手術。

1.3.1 放射治療方法 調強放射治療：盆腔引流淋巴結、陰道殘端復發腫瘤、部分陰道短端為CTV，CTV向前后、左右、上下擴0.8～1.0 cm為PTV，陰道殘端復發腫瘤為 GTV，GTV向前后、左右、上下擴0.8～1.0 cm為GTV-PTV，選取6MV-X射線，設5～7野，PTV分次量為180 cGy/1次，總量4 500 cGy/25次。GTV-PTV分次量為230 cGy/1次，總量5 750 cGy/25次。

1.3.2 插植調強近距離后裝治療 做為陰道斷端復發外照射治療后局部補量治療。盆腔外照射結束行婦科檢查和CT/MRI檢查，評價腫瘤退縮情況，確定插植調強近距離后裝治療計劃。治療采用核通后裝機治療，192Ir高劑量率治療。操作步驟：插植調強近距離后裝治療在盆腔外照射結束后進行。患者取截石位，先膀胱留置二腔氣囊導尿管排空尿液，再注入300 ml生理鹽水。從陰道斷端插入插植針，根據治療后MRI影像檢查同時結合治療前CT或MRI腫瘤情況，確定進針方向及插植針數。在CT模擬機下掃描，明確針的位置及與腫瘤、直腸、膀胱的關系，調整插植針的位置至合理的位置。予以固定。勾畫GTV。GTV每次處方劑量600 cGy，每周1次，共2次。治療經Oncentra V4.3治療計劃系統進行逆向調強治療優化，GTV： D95（包括95%CTV體積的劑量）＝550～580 cGy。

1.4 化療

24例同步化療3～4周期，方案為紫杉醇＋鉑類或5-FU＋順鉑。

1.5 治療觀察和隨訪

治療期間每周記錄不良反應、臨床癥狀、婦科檢查及血常規、生化檢查和腫瘤標記物SCC檢查。治療結束行CT或MRI檢查。治療結束后2個月、4個月門診婦科檢查。治療結束后行4個月CT或MRI或PET-CT檢查。近期療效以治療結束后4個月腫瘤退縮情況來評價。

2 結果

2.1 隨訪時間

治療結束日為隨訪起始日，隨訪至2015年6月，隨訪時間6～45個月，中位隨訪時間27個月。無1例失訪，隨訪率100%。

2.2 療效

患者均完成治療計劃，治療結束時出血癥狀及陰道流黃水均消失。2例下腹痛患者治療后癥狀明顯好轉或消失。1例治療后下肢水腫好轉。完全有效率CR及部分有效率PR分別為80.00%（24/30）、93.33%（28/30）。24例治療結束時腫瘤完全消失患者，在隨訪中未發現陰道斷端再復發。3例治療結束時腫瘤仍有腫瘤殘存，4個月后婦科檢查和影像學檢查宮頸腫瘤完全消退，分別存活15、20個月至今。1例腺癌患者治療結束時仍有腫瘤殘存， 4個月后婦科檢查和影像學宮頸腫瘤無明顯變化，6個月后腫瘤進展，行介入化療，存活20個月死于腫瘤進展。2例結束時腫瘤略縮小，4個月后婦科檢查和影像學檢查腫瘤進展，1例放棄治療，生存13個月后死于腫瘤進展，另1例予吉西他濱＋順鉑化療，帶瘤生存11個月至今。

2.3 治療失敗

3例治療結束后腫瘤進展，其中1例同時伴盆腔淋巴結復發。1例治療結束后9個月出現腹膜后淋巴結轉移，予以放化療，帶瘤生存20個月至今。1例治療結束后13個月出現盆腔復發伴腹膜后淋巴結轉移，予以放化療，生存20個月至今。1例腺鱗癌患者治療結束后7個月出現盆腔復發伴腹膜后淋巴結轉移，予以放化療，生存17個月死于腫瘤未控。1例生存18個月后死于腹膜后淋巴結轉移及鎖骨上淋巴結轉移。1例結束后17個月出現肺轉移，全身化療，再生存18個月后死于肺部腫瘤未控。2例分別結束后6個月和10個月分別出現盆腔復發，予全身化療及局部放射治療，1例存活10個月后死于資料進展，另腫瘤控制生存16個月至今。1例治療后17個月出現腰椎轉移，全身化療及局部放射治療，再存活14個月后死于全身多處骨轉移。

2.4 不良反應

治療期間出現尿頻、尿痛患者對癥治療后癥狀明顯好轉或消退。有20例出現II度腹瀉，給予積極止瀉、消炎治療后癥狀明顯好轉或消失。3例合并化療患者發生III度腹瀉，暫停放療，積極止瀉、補液、消炎治療后癥狀明顯好轉。28例出現IIIII度骨髓抑制，其中III度骨髓抑制僅3例，為同步放化療患者，予升血象治療。2例出現I度放射性膀胱炎。4例分別在治療結束后6、8、9、13個月出現大便帶血，腸鏡檢查直腸前壁粘膜I～II度放射性炎癥改變，無膀胱和直腸潰瘍甚至瘺形成等嚴重不良反應。

3 討論

宮頸癌分期采用的是臨床分期，且宮頸癌常為多發病灶，又因為子宮和宮頸與鄰近重要器官的解剖位置，其前方有膀胱，后方有直腸，當陰道壁受累范圍較廣時，易出現陰道切除不徹底或切緣陽性從而導致復發。目前已公認臨床分期、病理類型、病理分級、治療方式等是影響宮頸癌治療后復發的重要原因。曹澤毅等［3］對全國61所醫院10 028例宮頸癌治療后1年內未控與復發的原因調查分析結果顯示：1年內未控與復發率及死亡率分別是4.27%（428/10 028）和2.36%（237/10 028）。研究認為未行準確分期和手術范圍過小是宮頸癌術后1年內未控或復發的主要影響因素。

多數研究顯示宮頸癌術后輔助放療和（或）化療能降低具有危險因素的復發發生。復發危險因素［4］包括盆腔淋巴結轉移、大的腫塊、深肌層侵犯、切緣陽性、腺癌、毛細血管或淋巴管受侵。一項RTOG隨機研究對277例根治術后具有復發因素的患者進行研究，分為接受全盆腔照射與不接受照射兩組，前者可以使局部復發從21%降低至14%，而總的生存率從71%提高至80%［4-5］。本組中有5例手術后病理具有上述復發危險因素，拒絕術后輔助放療和（或）化療，于術后8～20個月陰道斷端復發。

陰道斷端復發再次手術治療困難，宮頸癌術后復發治療方法多以放射治療為主。Thanagumtorn等［6］對80例宮頸癌術后復發患者進行手術、放療、化療治療，2年總生存率分別為43.6%、53.35%、18.1%，放療療效最好。陰道斷端復發多發生于陰道的中段，其外照射范圍應包括盆腔淋巴結引流區及陰道斷端復發病灶。由于手術后小腸墜入盆腔，而陰道斷端緊鄰膀胱后壁和直腸前壁，常規放射治療無法降低小腸、膀胱及直腸的受照射劑量體積。調強放射治療可以使得病變區域接受高劑量均勻照射同時邊緣可以形成非常陡峭的劑量梯度，減少正常組織受量 ，達到有效腫瘤控制率和減少治療并發癥。金華［7］等對30例早期宮頸癌手術后陰道殘端復發患者采用調強放射治療＋后裝治療，有效率達96.67%，與常規放射治療＋后裝治療相比，認為調強放射治療可有效減少直腸、膀胱、小腸劑量。

近距離放療在國內大多數采用的是高劑量率后裝治療，在宮頸癌治療中占有重要的地位，具有在放射源周圍劑量高，在靶區邊緣劑量梯度變化大的特點。研究認為常規后裝治療危及器官的受照劑量體積較調強后裝治療明顯提高。Charra等［8］對78例宮頸癌或宮體癌治療后復發患者采用陰道旁插植為主的治療，5年生存率為56%，5年局控率為70%，3級并發癥僅為10%。Sharma［9］報道調強后裝治療與常規后裝治療相比具有明顯的劑量學優勢。葉偉軍報導［10］選擇25例盆腔復發性宮頸癌患者行插植后裝調強近距離放療為實驗組，同期行常規后裝放療的25例盆腔復發性宮頸癌患者作為對照組。盆腔插植調強近距離放射治療復發性宮頸癌近期療效滿意，優于常規近距離放療，毒副反應可耐受。我們的研究治療中，后裝治療用來盆腔外照射治療后局部補量。根據外照射后陰道斷端腫瘤退縮時情況，予以插植調強后裝治療，有效率為93.33%（28/30）。副反應均能耐受，無膀胱和直腸潰瘍甚至瘺形成等嚴重不良反應。

隨著綜合治療的開展以及治療技術的提高，早期宮頸癌手術治療的療效有了一定的提高，但仍有部分患者術后出現復發。術前準確的分期以及制定合理的治療計劃、術后掌握好治療指征，可以減少復發。宮頸癌手術后陰道斷端復發采用綜合治療療效好。由于例數少及觀察時間短，其遠期療效有待進一步研究和探討。

［1］Hong H，Tsai GS，Lai GH，et al． Recurrent squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy：Int J Radial Oncol BIOL phys，2004，60（1）：249-257．

［2］Botman M，Sedlis A，Piedmonye MR，et al． A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features：follow-up of a gynecologic oncology group study［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2006，65（1）：169-176．

［3］曹澤毅，于沙沙． 婦科惡性腫瘤治療后一年內未控與復發原因的研究［J］．中華婦產科雜志，1996，31（7）：417-421．

［4］Sedlis A，Bundy BN，Rotman MZ，et al． A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy：A Gynecologic Oncology Group study［J］．Gynecol Oncol，1999，73（2）：177-183．

［5］Tracey，Schefter Kathryn，Winter Janice S，et al． Efficacy of bevacizumab in combination with definitive radiation therapy and cisplatin chemotherapy in untreated patients with locally advanced cervical carcinoma［J］． International journal of radiation oncology biology physics，2014，13（3）：243-251．

［6］Thanagumtorn K． Survival rate of recurrent cervical carcinoma［J］． J Med Sssoc Thai，2012，95（3）：125-130．

［7］金華，馬翔宇，周麗靜，等． 調強放療在早期子宮頸癌術后陰道殘端復發治療中的價值［J］． 腫瘤研究與臨床，2014，26（4）：238-240．

［8］Charra C，Roy P，Coquard R，et al． Outcome of treatment of upper third vaginal recurrence of cervical and endometrial carcinomas with interstitial brachytherapy［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2006，40（2）：421-426．

［9］Sharma DN，Subramani V，Rath GK，et al． Interstitial brachytherapy guided intensity modulated radiation therapy in cervical carcinoma：a dosimetric study． Proceedings of the 49th annual ASTRO meeting［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2007，69（3）：731-732．

［10］葉偉軍，曹新平，李愛菊等。插植調強近距離放射治療復發性宮頸癌的臨床研究［J］． 中華腫瘤防治雜志，2009，16（18）：1427-1429．

Impact of Intensity Modulated Radiotherapy Concurrent With Implanted Intensity Modulated Brachytherapy for Vaginal Stump Recurrence of Cervical Cancer After Surgery

LI Huiling LIN Xian CHEN Wenjuan PAN Jianji Department of Oncology，Fujian Cancer Hospital，Fuzhou 350000，China

ObjectiveTo observe the efficacy and toxicities of intensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy for vaginal stump recurrence of cervical cancer after surgery．MethodsFrom January 2012 to December 2014，30 patients with vaginal stump recurrence of cervical cancer after surgery were treated by intensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy．ResultsThe overall response rate was 93．33%． No patient suffered more than grade III toxicities．ConcusionIntensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy is effective for recurrent vaginal stump of cervical cancer after surgery． Bracytherapy as post-radiation boost dilived more conformal doses to the targets． The adverse reaction was tolerable．

Cervical cancer，Operation，Vaginal stump，Recurrence，Radiotherapy，Intensity modulated radiotherapy， Brachytherapy，Chemotherapy

R711．74

B

1674-9316（2015）27-0059-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．044

350000福州，福建省腫瘤醫院婦瘤科