中醫活血化瘀通絡法治療強直性脊柱炎研究進展

方利,劉健,章平衡,談冰,朱福兵

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

·綜述·

中醫活血化瘀通絡法治療強直性脊柱炎研究進展

方利1,劉健2,章平衡1,談冰1,朱福兵1

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

強直性脊柱炎(AS)屬于自身免疫性疾病范疇，多發于青壯年男性，是一種主要侵犯脊柱，并不同程度的累及骶髂關節和周圍關節的風濕性疾病，其特征性病理改變是韌帶附著點炎癥,臨床主要表現為脊柱強直和骶髂關節炎，呈慢性進行性，嚴重影響患者生活質量[1]。中醫學將其歸屬于“歷節”、“痹證”、“腎痹”、“大僂”范疇，臨床辨證時多與血瘀證相關。

中醫學將滯血、蓄血、離經之血、污穢之血、內溢之血等所造成血液運行不暢，甚至停滯，或瘀結不散，集聚于肌腠、筋脈、臟腑等處而形成的病證稱之為血瘀證，故有“不通則痛”之說，現代研究認為其多與炎性反應、微循環、血液流變學及內皮細胞等因素有關，故血瘀證可見于多種疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、AS[2]。

近年來眾多醫家對血瘀證、凝血及活血化瘀通絡法治療AS進行了深入研究，并取得一定進展，現將其綜述如下。

1 AS與血瘀證密切相關

《黃帝內經·素問》“生氣通天論篇”說：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”王冰注曰：“身體俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲。”結合《素問·痹論》所說:“五臟皆有所合,病久而不去者,內舍于其合也。故骨痹不已,復感于邪,內舍于腎… …腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”等論述及其臨床表現，中醫學將AS歸屬于“痹證”、“歷節”、“大僂”范疇。王肯堂在《證治準繩·腰痛》中說:“有風,有濕,有寒,有挫閃,有瘀血,有滯氣,有痰積,皆標也。腎虛,其本也。”《醫學入門》說：“腰痛新久總腎虛。”腎虛是強直性脊柱炎是發病的基礎,寒濕、瘀血等是發病的外因[3]。

腎陰、腎陽為人體陰陽之本，而血液的運行有賴于陽氣的溫煦、推動，腎虛則元氣不足，氣血運行不暢而成瘀血。陳志煌等[4]認為腎精虧虛、督脈瘀滯是AS基本病因病機，血瘀在其發病中居重要地位。痹證日久不愈必及腎，陰陽俱虛，血瘀之征更甚，如王清任言“久病入絡為瘀”,《類證治裁》說:“久痹,必有濕痰、敗血,瘀滯經絡。”故有“久病必瘀”之說[5-7]。而血瘀既是AS發病的重要因素,又可作為其病理產物貫穿疾病始終[8]。

2 凝血機制參與了AS發病

中醫學血瘀證與現代醫學的凝血相似，凝血系統-纖溶系統功能平衡是維持機體正常血液流通的基礎，凝血系統功能亢進、纖溶系統活性降低會導致血液高凝、高黏狀態，可形成血瘀證。

2.1 凝血系統與AS 凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)是凝血功能較敏感和最為常用的指標。組織因子(TF)在凝血與炎性反應均起著重要作用，病理情況下TF過度表達及活性異常將導致血栓的形成[9-10]。組織因子途徑抑制物(TFPI) 對調節血栓的形成有重要作用，劉偉等[11]認為血漿TF、TFPI 水平升高凝血功能紊亂的標志。

2.2 血小板活化與AS 諸多研究[12-16]證實AS患者體內血小板計數的變化與AS疾病活動性有關,血小板計數(PLT)、平均血小板體積(MPV)可作為判斷AS病情活動的臨床指標,研究還發現強直性脊柱炎患者的血小板活化功能明顯高于正常人[17]。P-選擇素亦稱顆粒膜蛋白140(GMP140或CD62P)，存在于血小板α-顆粒中，因此P選擇素可作為血小板活化的標志[18]。活化的血小板通過P選擇素釋放血小板活化因子(PAF)，PAF誘導血小板的聚集[19]。

2.3 纖溶系統與AS 武偉等[20]對66例AS患者進行了疏血通治療前后凝血與纖溶的研究，結果AS患者血FIB、FDP明顯升高，認為AS治療前存在嚴重的凝血與纖溶障礙，且活血化瘀藥物疏血通能明顯改善患者凝血與纖溶障礙。研究發現，AS活動期患者血漿t-PA、t-PA/PAI、AT-Ⅲ降低，PAI、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)、D-二聚體(D-D)升高,證實AS患者存在明顯的纖溶活性降低[21]。

2.4 內皮細胞與AS 前列環素(PGI2)是一種強烈血小板抑制物，血栓素(TXA2)是目前發現具有強大收縮血管和血小板聚集作用。研究表明血瘀證患者的TXB2/6-KetoK-PGF1α(T/K)值明顯增高,TXA2-PGI2平衡失調可能是血瘀證病理生理學基礎[22-23]。內皮素(ET)是具有強烈收縮血管作用的血管活性因子,研究發現活血化瘀方藥干預后可使升高的血漿ET下降，說明ET升高可能與血瘀證有關[24]。

3 中醫活血化瘀通絡法治療AS臨床研究

3.1 單味中藥 當歸、牛膝、雞血藤、丹參、川芎等中藥具有活血化瘀作用,能有效治療痹證[25]。研究發現丹參、黃芪、紅花3種中藥注射劑治療AS患者，可使AS患者PT及APTT均明顯延長，結果3種中藥注射劑能抑制血小板聚集、抗凝[26]。劉玲琍等[27]研究發現當歸注射液能改善血液循環,增強機體免疫力，局部注射直接改善局部的血液循環,減輕疼痛，能夠有效治療AS。

3.2 中藥復方 劉曉玲等[28]用通痹合劑(南蛇藤和雞血藤)治療強直性脊柱炎，發現通痹合劑有效改善AS患者實驗室及臨床指標，能迅速改善AS患者的外周關節炎，治療AS療效確切。郭豐存[29]用身痛逐瘀湯(當歸、桃仁、牛膝、川芎、紅花、沒藥、地龍等)治療64例AS患者,其中痊愈24例,顯效20例,有效14例,無效6例,有效率為90.6%。王瑞科等[30]使用四妙散合四神煎(金銀花、薏仁、黃芪、黃柏、石斛、川牛膝等)治療AS患者51例,結果四妙散合四神煎具有活血通痹的功效，能控制活動期AS病情發展、保護脊柱關節功能。鄧元龍[31]用四藤湯治療AS46例,結果治療組顯著好轉18例,好轉24例,無效4例,有效率為91.30%。有研究[32-34]發現用活血化瘀法治療強直性脊柱炎,能較快控制AS患者炎癥指標，療效顯著。

4 總結與展望

中醫學血瘀證與現代醫學的凝血相似，故眾多的凝纖溶血指標可以用來監測和反映血瘀證。另外研究表明中醫活血化瘀治法能通過改善凝血及纖溶系統的指標，改善微循環、改善血液流變性、影響血小板數量及功能等多方面，起到改善AS患者的臨床癥狀作用。

近年來，隨著血瘀證研究的深入,很多學者開始運用分子生物學和基因技術，從分子水平、基因調控表達等方面研究血瘀證、凝血與疾病之間的作用機制，如很多學者研究發現NF-кB信號通路、c-fos、c-jun等基因在動脈粥樣硬化、高血壓病、腫瘤、腦缺血等疾病血瘀證的患者表達異常增加，表明NF-кB信號通路、c-fos、c-jun等基因與血瘀證或凝血機制有關。但對于AS血瘀證方面研究目前尚較匱乏，這為以后研究AS血瘀證的機制提供了方向。通過對AS血瘀證及其凝血機制的微觀因子的研究，從而指導具有活血化瘀作用的中藥進行遣方用藥或靶向治療AS血瘀證，未來定會為AS患者帶來希望。

[1] 婁玉鈴.中國風濕病學[M].北京:人民衛生出版社,2001:2267.

[2] 陳可冀,史載祥.實用血瘀證學[M].北京:人民衛生出版社,1999:74-76.

[3] 梁慧英,馮興華.馮興華教授對強直性脊柱炎病因病機認識的探析[J].中華中醫藥雜志,2011,26(9):2012-2014.

[4] 陳志煌,沈鷹,孫維峰.從腎虛血瘀論治強直性脊柱炎[J].中華中醫藥雜志，2006，21(12):741-742.

[5] 吳大梅，馮鱗，楊愛國，等.從五臟病機淺談血瘀證的形成[J].貴陽中醫學院學報,2006,28(3):6-7.

[6] 楊曉燕,于戈群.中醫血瘀證與血液流變學機制探要[J].新疆中醫藥,2009,27(3):3-4.

[7] 張梅紅.強直性脊柱炎與痰瘀相關的機制探討[J].山東中醫雜志,2007,26(3):150-152.

[8] 劉慧敏，閻小萍，王昊，等.從“痹證有瘀”探討強直性脊柱炎發病[J].中醫雜志,2010,51(1):74-75.

[9] 劉琦，吳珊.組織因子在凝血與炎癥反應中的作用[J].國外醫學：內科學分冊，2006,33(10):445-447.

[10] 劉育成,陳群.組織因子及其在凝血、非凝血功能中的研究進展[J].醫學信息(上旬刊)，2011,24(4):2483-2485.

[11] 劉偉，徐運孝.TF-TFPI與急性白血病凝血功能紊亂關系的研究進展[J].長治醫學院學報,2010,24(2):158-160.

[12] 楊壯立,古潔若,李天旺.強直性脊柱炎患者血小板升高的臨床意義[J].海南醫學,2008,19(6):58-60.

[13] 王衛遠.血小板平均體積在強直性脊柱炎病情活動中的變化及臨床意義[J].重慶醫學,2010,39(7):859-860.

[14] 許蓓,林進,徐立勤,等.血小板參數在強直性脊柱炎治療效果評價中的作用研究[J].中國實用醫藥,2011,6(6):8-10.

[15] 姜楠,馮興華,何松蔚,等.強直性脊柱炎患者血小板計數變化及中藥干預作用的臨床研究[J].吉林中醫藥，2012，32(7)：692-695.

[16] 黃建華,黃建武,阮利云,等.活動期強直性脊柱炎血小板參數的表達及臨床價值[J].中醫正骨,2012,24(5)：13-14.

[17] 王鋒,汪年松,晏春根,等.強直性脊柱炎患者的血小板活化功能研究[J].中國實驗診斷學，2007,11(7):911-913.

[18] 嚴姍姍.血小板對風濕性疾病發病機制的影響[J].血栓與止血學,2014,21(2):84-87.

[19] Saeed SA,Rasheed H.Calcium-dependent synergist ic inter action of platelet activ ating facto r and epinephrine in human platelet agg regation[J].Acta Pharmacol Sin,2003,24(1):31-36.

[20] 武偉,宋世峰,黃烈誠,等.疏血通治療強直性脊柱炎凝血與纖溶障礙研究[J].中國醫藥導刊,2008,19(2):240-241.

[21] 薛相虎,王昊,閻小萍,等.補腎強督方治療強直性脊柱炎腎虛督寒血瘀證的臨床研究[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版,2009,16(2):30-31.

[22] 龐興學，王顯.血栓形成的過程與機制研究進展[J].醫學綜述,2011,17(11):1613-1616.

[23] 蔡耀南,賴世隆,劉啟德.血瘀證、氣虛血瘀證患者微循環改變及血漿TXA2、PGI2水平的研究[J].徐州醫學院學報,1997,17(3):281-284.

[24] 衷敬柏.內皮素與血瘀證相關性的研究[J].中國中西醫結合雜志,2001,22(8):624-626.

[25] 寧青梅，孫素平.活血化瘀藥在痹證治療中的應用體會[J].云南中醫中藥雜志,2012,33(9):30-31.

[26] 白云霞.三種活血化瘀中藥注射劑對凝血及血小板聚集的影響[J].中國中醫藥科技,2013,20(6):709.

[27] 劉玲琍，楊萬同.當歸注射方法治療強直性脊柱炎的臨床觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2002,24(7):402.

[28] 劉曉玲，李擁軍，劉瓊，等.通痹合劑治療強直性脊柱炎80例臨床觀察[J].新中醫,2009,41(12):54-56.

[29] 郭豐存.身痛逐瘀湯治療痹癥64例[J].河南中醫,2009,29(8):811.

[30] 王瑞科,楊際平,賈存瑋,等.四妙散合四神煎治療活動期強直性脊柱炎51例[J].陜西中醫，2007，28(8):1001-1004.

[31] 鄧元龍.四藤湯治療強直性脊柱炎46例療效觀察[J].河南中醫,2004,24(10):36-37.

[32] 諶曦,劉健,黃傳兵.清熱補腎健脾通絡法合新風膠囊治療活動期強直性脊柱炎25例[J].安徽中醫學院學報,2011,30(5):32-35.

[33] 李興銳，陳茂紅，王和，等.活血化瘀法治療強直性脊柱炎臨床觀察[J].中醫藥臨床雜志,2011,23(5)：407-408.

[34] 許敬春.補腎活血通絡法治療強直性脊柱炎療效觀察[J].中國實用醫藥,2012,7(7):164-165.

國家自然科學基金(81173211)；國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥發[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛生中醫藥科研項目(2009zy05)；安徽現代中醫內科應用基礎與開發研究省級實驗室建設項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫藥大學科技創新團隊項目(2010TD105)

方利，碩士在讀，Email:funny881216@163.com

劉健，主任醫師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

R593.23

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.035

2014-08-22)