綜述血液凈化在兒童重癥過敏性紫癜的應(yīng)用

鄒瑩波 黃 波 楊嫚?

作者單位：563002貴州省遵義市第一人民醫(yī)院兒科

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綜述血液凈化在兒童重癥過敏性紫癜的應(yīng)用

鄒瑩波 黃 波 楊嫚?

作者單位：563002貴州省遵義市第一人民醫(yī)院兒科

【摘要】本文簡(jiǎn)要介紹了血液凈化療法，如血漿置換及血液灌流應(yīng)用于過敏性紫癜的發(fā)展過程、現(xiàn)狀和療效分析。

【關(guān)鍵詞】血液凈化；過敏性紫癜；兒童重癥

過敏性紫癜（HSP）作為兒童常發(fā)血管炎，是以小血管炎為主要病理變化的一種全身性綜合征。HSP在臨床上表現(xiàn)非血小板減少性可觸型皮膚紫癜，偶見伴隨胃腸出血、關(guān)節(jié)痛、腹痛以及腎臟損傷等。HSP在重癥患者急性血管炎期發(fā)生時(shí)，可能導(dǎo)致皮膚感染壞死、腸套疊、消化道大出血以及腎臟衰竭等，極大程度上增加了臨床治療難度，若無法及時(shí)緩解其癥狀，會(huì)進(jìn)一步危及患者生命［1］。迄今為止，該病的病因及發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，病因可能涉及感染、免疫紊亂、遺傳等因素。其發(fā)病機(jī)制以IgA介導(dǎo)的體液免疫異常為主，IgAl沉積于小血管壁引起的自身炎癥反應(yīng)和組織損傷在HSP發(fā)病中起重要作用，特別是IgAl糖基化異常及IgAl分子清除障礙在HSP的腎臟損害起著關(guān)鍵作用，紫癜性腎炎（HSPN）患兒血清半乳糖缺乏IgAl（Galactose-deficient IgAl，Gd-IgAl）水平增高，大分子的IgAl-IgG循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎臟可能是導(dǎo)致HSPN的重要發(fā)病機(jī)制［2］。兒童急進(jìn)性腎炎性HSP預(yù)后多不佳［3］，發(fā)病短時(shí)間內(nèi)病情可快速發(fā)展為終末期腎（ESRD），目前治療多聯(lián)合選擇免疫抑制劑［4-5］。血漿置換法在上世紀(jì)70年代中開始應(yīng)用于血管炎病變中，如HSP等［6］，當(dāng)時(shí)主要用在新月體腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療中，1996年國(guó)外學(xué)者［7］首次對(duì)原發(fā)性、血管炎性急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）采用免疫抑制劑配合血漿置換法的治療進(jìn)行了報(bào)道。目前血液凈化已成為重癥HSP治療中重要手段，尤其對(duì)于藥物療效不理想、反復(fù)發(fā)作的HSP、重癥HSPN等，在血液灌流、血液置換法的治療中均取得了滿意效果［8-9］。

血漿置換：將全血在血漿分離器作用下分離為血漿與細(xì)胞（白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞），以置換掉患者血漿，有效清除疾病致病因子，例如自身免疫疾病抗體（IgG/IgM等）、組織內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物、氟蛋白、低密度脂蛋白異常增多、異性抗原等。血漿置換方式適用于治療急進(jìn)性紫癜性腎炎（病理提示新月體腎炎），HSP伴有嚴(yán)重合并癥患者［10］。KDIGO于2012年提出，對(duì)于HSPN患兒而言，在急進(jìn)性腎炎發(fā)生時(shí)若新月體形成超過50%、血漿肌酐超過500umol/L，則可選擇常規(guī)藥物聯(lián)合PE進(jìn)行治療。單純血漿置換可以明顯提高腎小球?yàn)V過率［11］；改善急進(jìn)性紫癜性腎炎預(yù)后［12-13］。對(duì)終末期腎衰竭治療療效仍有爭(zhēng)議，仍需對(duì)照研究。血漿置換可緩解HSP神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可作為HSP合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的一線治療：HSP合并肺腎綜合征或反復(fù)肺出血時(shí)建議血漿置換［14］；有報(bào)道血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療HSP并多臟器功能衰竭后胃腸道出血停止，因此快速進(jìn)展或危及生命的HSP推薦使用血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療［15］。日本某位學(xué)者在對(duì)HSPN患兒6例急進(jìn)性的治療研究中發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)多種藥物、血漿置換聯(lián)合治療5療程，其中2例病例在6個(gè)月后的尿液檢查恢復(fù)正常，另4例的尿蛋白均明顯降低，未出現(xiàn)腎功能不全。提示，急進(jìn)性HSPN行血漿置換治療有一定療效。相關(guān)國(guó)外學(xué)者在一項(xiàng)單純應(yīng)用血漿置換治療重癥HSPN14例與IgA腎病2例患兒的臨床結(jié)果顯示，腎小球?yàn)V過（GFR）中位值在56 ml/（min?1.73 m2），在入院2～13 d內(nèi)所有患兒均行血漿置換療法，2W內(nèi)至少完成置換9次（90 ml/kg）后，GFR提高51 ml/（min?1.73 m2）；進(jìn)行1～7.5年（平均4年）的回訪觀察顯示，其中及時(shí)接受治療的15例患兒均恢復(fù)正常GFR水平，不需要再應(yīng)用降壓藥物。綜上所述，對(duì)重癥HSPN以及IgA腎病患兒而言，即使只單純接受血漿置換治療也能取得較為理想的臨床恢復(fù)效果。

血液灌流（hemoperfusion，簡(jiǎn)稱HP）是一種靜脈血液體外分流為原理的技術(shù)，在血液經(jīng)灌流器時(shí)借助設(shè)備吸附作用，具有特異性吸附血液中致病因子的效果，進(jìn)而有效對(duì)患兒體內(nèi)的炎性反應(yīng)進(jìn)行抑制，良好改善并調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的失衡現(xiàn)狀，最終實(shí)現(xiàn)控制病情的目的。Guo等對(duì)50例HSPN患兒在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行HA280樹脂HP治療，每天1次，連續(xù)3次治療后，患兒血清腫瘤壞死因子（tumornecrosis factor，TNF）-α，白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1，-6與白細(xì)胞三烯B4（leukotriene B4，LTB4），Ig A水平明顯低于單純藥物治療的對(duì)照組。在HSP重癥兒童的HP治療實(shí)驗(yàn)中，Chen等學(xué)者發(fā)現(xiàn)HP療法對(duì)HSP的復(fù)發(fā)具有抑制作用，患兒復(fù)發(fā)率明顯降低，且肌膚紫癜消退、腹痛等癥狀可在短期內(nèi)快速緩解減小。因此，對(duì)符合以下條件之一的HSP患兒進(jìn)行HP治療并取得了較好療效，可有效治療HSP導(dǎo)致的如下疾病：（1）較為嚴(yán)重的腹痛和（或）消化道性出血；（2）嚴(yán)重皮疹且伴隨活動(dòng)受限或者關(guān)節(jié)腫痛等；（3）疾病反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果并不理想者；（4）HSPN（腎病型或危重型HSPN，或腎組織活檢提示細(xì)胞新月體形成≥50%，或腎功能不全）。由于PE治療對(duì)新鮮冷凍的血漿需要較大，且輸入血液制品存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，故此在嚴(yán)重的HSPN患者中應(yīng)用HP療法以取代PE治療已成為當(dāng)前的新趨勢(shì)。柯瑞娟等在其研究中發(fā)現(xiàn)將藥物與HP聯(lián)合應(yīng)用于重癥HSP治療中，可實(shí)現(xiàn)以下兩方面的作用：（1）針對(duì)HSP急性血管炎期免疫反應(yīng)吸附炎性因子，通過對(duì)機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)，確保患者免疫風(fēng)暴期能平穩(wěn)度過；（2）使用藥物治療最大限度地為患者提供了治療窗口期，可提升機(jī)體對(duì)治療藥物的敏感度，明顯縮減治療所需療程，有效緩解患者痛苦［16］。

柯瑞娟等［17］學(xué)者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，重癥過敏性紫癜在灌流治療后體內(nèi)XOD活性明顯抑制，且細(xì)胞因子IL-1、TNF-α、IL-6等因子的釋放量明顯降低，同時(shí)證實(shí)了XOD活性、TNF-α水平兩者有正相關(guān)性。這提示了血液灌流不僅能清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，還對(duì)集體氧化應(yīng)激現(xiàn)狀具有一定改善效果，有利于減少細(xì)胞因子釋放，對(duì)后續(xù)治療時(shí)激素撤減有重要意義。

在周紅霞等學(xué)者的研究文獻(xiàn)中顯示，重癥HSP患兒采用血液灌流能現(xiàn)抓降低其尿微量白蛋白、NAG以及RBP水平，且與常規(guī)療法相比血液灌流的降低幅度更顯著。因此，該文獻(xiàn)提出血液灌流法能有效緩解HSP重癥患兒腎損傷［18］。袁婷婷等研究顯示應(yīng)用HP治療HSP對(duì)迅速緩解腹痛、血便等胃腸道癥狀有明顯效果，也可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛，加快紫癜消退，縮短療程［19］。但也有學(xué)者對(duì)72例重癥兒童進(jìn)行回顧性分析表明，血液灌流對(duì)HSP急性期炎癥反應(yīng)所致的臨床癥狀緩解較明顯，無預(yù)防皮疹復(fù)發(fā)的作用，對(duì)腎臟損害無明顯保護(hù)作用［20］。血液凈化可用于藥物治療效果無理想效果的重癥患兒，例如HP、PE等均能明顯緩解病情，可作為輔助治療重癥HSP的重要手段［21-22］。

綜上所述，血液凈化療法，如血液灌流與血漿置換法等可適用于過敏性紫癜伴隨急進(jìn)性腎炎、嚴(yán)重并發(fā)癥（腎臟病理顯示新月體腎炎）的治療效果顯著，是重癥HSP的一種重要輔助治療手段。

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Application of Blood Purification in Children With Severe Allergic Purpura

ZOU Yingbo HUANG Bo YANG Man Paediatrics，The first people's Hospital of Zunyi City in Guizhou Province，Zunyi 563002，China

【Abstract】

This paper briefly introduces the development of blood purification therapy， such as plasma exchange and blood perfusion in the treatment of allergic purpura.

【Key words】Blood purification，Allergic purpura，Children with severe

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.050

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）26-0069-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R725.2