河北省臨床用血存在問題與對策

◆賈桂叢 胡義亭 劉建輝

責任編輯:吳小紅

近5年的調查數據顯示，河北省臨床用血需求量每年以10%～15%的速度遞增，全省316 家二級和三級綜合醫院紅細胞不合理率達16.9%，血漿不合理率達50.8%［1］。血液安全及合理用血問題成為關注焦點，加強臨床用血管理刻不容緩。

1 存在問題

1.1 過度輸血

我國紅細胞輸注臨床指南沒有隨機對照試驗結果作支撐，紅細胞輸注時機和輸注量更多依賴醫師臨床經驗［2］，導致臨床醫師為規避風險責任盲目而保守的將血紅蛋白維持在100 g/L，造成同種異體紅細胞過度輸注，增加了醫療安全隱患。

1.2 自體輸血技術發展滯后

自體輸血具有可以避免異體輸血傳播疾病、緩解血液供需矛盾等優點，是確保血液安全的有效方法。2014年河北省臨床用血督導檢查發現，全省開展自體輸血的醫院僅13 家，占全省具有輸血資格醫療機構的4.11%，與醫療技術發展極不匹配。

1.3 監管機制不完善

全省現行醫療機構輸血科(血庫)管理辦法雖對用血準入、儲血點設置等進行了規定，但缺少用血協議簽訂時效性的內容，加上衛生行政監督管理部門缺乏有力監督，11 個市級臨床用血質控中心均成立時間較短，管理制度尚不健全，各醫院臨床用血管理委員會也在陸續成立中，沒有發揮實際效能。臨床用血標準亟待更新完善，臨床用血監督體系亟待健全。

1.4 重視程度不夠

2014年河北省臨床用血督導檢查顯示，296 所醫療機構均不同程度地存在臨床用血管理粗放及用血服務能力弱、水平低等問題。如臨床用血組織機構不健全;第一責任人及職能部門不明確;臨床用血管理委員會組成不合理;合理用血未納入醫療質量管理目標等。究其原因:一是管理層對臨床用血工作重視不夠，工作職責履行不到位，缺乏執行力;二是全省無償獻血保障工作開展較好，臨床血源較充足;三是醫療機構為追求經濟效益，以用血量和經濟收入作為輸血科(血庫)的考核指標，無形中造成過度用血。

2 對策

2.1 加強行政監督

2.1.1 建立有效可靠的輸血服務策略 各級衛生行政監督管理部門應協調、號召三級醫院與二級醫院建立協商合作的輸血服務框架，制定輸血服務策略，設計評估輸血狀況需要指標，評判每家醫院的輸血情況。省級衛生行政監督管理部門應盡快制定統一的《臨床輸血指南》［1］，規范醫療機構臨床輸血工作，確保輸血服務策略成功實施。

2.1.2 建立醫療機構臨床用血評價體系 衛生行政監督管理部門應建立全省醫療機構臨床用血評價體系［3］，將用血管理納入考核指標，運用數據平臺等信息化手段，分析檢查評審結果。首先，建立全省輸血安全管理數據庫，覆蓋每個地區、每家醫療機構，全面分析全省臨床用血情況，為制定對策、改善血液安全提供數據。其次，各市衛生行政監督管理部門、各醫療機構應基于自身情況，定義監控指標，評價改善自身血液安全進展，逐年向省級衛生行政監督管理部門遞交血液安全進展報告［4］。最后，省級衛生行政監督管理部門應將全省臨床用血安全情況在網上公示，發揮大眾監督力量。

2.1.3 加強政策引導，理順監管機制 全方位的政策導向，是提高臨床科學合理用血水平的基礎。完善的標準將極大地促進臨床用血事業向規范化發展。省級衛生行政監督管理部門應盡快出臺促進合理用血的支持政策，完善臨床合理用血標準，開展醫療機構輸血科建設評估，強化臨床用血準入，加強用血過程的監督管理，約束不合理用血行為，充分發揮管理部門的主導作用。同時，還應加強用血監督管理體系建設，充實基層監督管理力量，提高管理人員執法能力。

2.1.4 建立約談制度，加強責任管理 對于臨床用血嚴重不合理或臨床用血管理不作為的醫療機構，衛生行政監督管理部門應采取約談主管領導等問責措施，將合理用血和用血量增減納入領導工作業績考核，使院領導與科室責任人共同承擔管理責任，提高領導重視，形成職責明確的臨床用血管理機制。

2.2 提升領導執行能力

制度落實取決于領導重視程度。提高領導層的重視程度，是提升執行力、有效發揮監督控制作用的重要舉措。多年的血液保護經驗提示，凡是有領導重視的醫院，血液管理和血液保護做得就較好。成都心血管病醫院2005年的心臟手術不輸血率為3%，2006年制定血紅蛋白≤80g/L 的輸血指征，使不輸血率上升至50%［5］。阜外心血管病醫院自2009年建立血液管理體系以來，使成人心臟手術輸血率由2008年 的70.5% 降至2010年的 47.5%，血漿輸注率從65.8%降至41.2%，自體輸血率從30.3% 升 至65.2%，兩年共節約紅細胞121 35U、血漿1 526 800 mL，手術死亡率由1.2% 降 至0.6%，獲得了很好的經濟和社會效益［6］。提升執行力的重要手段就是領導充分授權。各醫療機構應賦予臨床用血管理委員會適當的業務職能，充分發揮其作用，保證臨床用血管理制度執行。

2.3 大力推廣《華西輸注紅細胞評分》標準

河北省各醫院臨床科室中，以婦產科和外科紅細胞合理率最低，不合理率為20.1%～34.7%，其中“少量血”輸注比例占69.1%［1］。采用《華西輸注紅細胞評分》標準，通過評分方法實現個體化輸血策略，將極大地遏制外科、婦科過度用血，實現圍手術期紅細胞輸注個體化醫療策略。與我國現行臨床輸血指南比較，《華西輸注紅細胞評分》標準依據維持正常心輸出量所需腎上腺素用量、維持脈搏氧飽和度≥95%所需吸入氣氧濃度以及體溫等可簡單監測的指標，結合患者是否有心絞痛以及發生情況等進行評分，將評分作為Hb 在6g/L～10g/L 之間患者紅細胞輸注的指征，指導輸血方案。該評分對患者與機體供氧/耗氧平衡相關病情進行了半定量化分級，通過收集3年間600 名患者的數據，初步研究表明，華西醫院用血量2013年較2010年下降20%，內科輸血指征為60g/L 左右，外科患者輸血指征70g/L 以下輸血者占50%［2］。建議三級醫院首先試行《華西輸注紅細胞評分》標準，逐步確定安全有效的個體化輸血策略，逐步向二級醫院推廣，以解決血液供不應求但常有濫用的問題。

2.4 落實有效的干預措施

2.4.1 開展培訓，轉變輸血觀念 依托“京津冀供血合作框架協議”，在臨床用血管理、科研與教學、培訓等方面，與北京、天津開展緊密合作，建立區域內輸血高層次專業人才信息庫，鼓勵高層次人才參與三地輸血技術咨詢、科研與教學等工作。根據不同地區以及三級醫院與二級醫院之間的差異，制定繼續教育培訓目標，有計劃、分層次、分等級開展培訓工作。

2.4.2 采取措施，引導合理用血 醫療機構臨床用血管理辦法規定，禁止將用血量與醫務人員績效掛鉤［7］。各醫療機構可將臨床用血合理率、用血量增減、節約用血新技術開展等指標化，與獎金掛鉤［8］，納入臨床科室和輸血科核算，引導科學用血。

2.4.3 加強監督檢查 監督檢查是推進臨床用血管理工作的重要手段。各級衛生行政監督管理部門應按照屬地管理和權責統一原則，不斷完善檢查監督機制，下移執法工作重心，定期檢查三級醫院，不定期抽查二級醫院，并將檢查結果排名和公布，推進排名與醫療機構年終考核和等級評審掛鉤。

2.4.4 大力推廣自體輸血技術 推廣自體輸血技術是貫徹合理用血新理念，實現科學化合理用血的最有效措施。省級衛生行政監督管理部門應出臺激勵與約束政策，將自體輸血納入醫療保險目錄，擴大自體輸血在基本醫保服務項目中的支付范圍，并將此項工作納入各級衛生行政監督管理部門年終考核，使自體輸血技術在較短時間內得以推廣應用。

［1］賈桂叢.河北省臨床用血合理性調查分析［J］.中國社會醫學雜志，2015，32(3):219-220.

［2］廖 刃.圍手術期血液管理 由限制性輸血走向個體化輸血［J］.中華醫學雜志，2014，94(7):481-482.

［3］孟慶寶.臨床輸血管理若干問題及解決策略［J］.中國輸血雜志，2010，23(9):734-736.

［4］朱永明.WHO 安全輸血相關決議［M］.北京:人民衛生出版社，2013.

［5］鄧碩曾，夏克何，李小兵.限制性輸血在心臟手術中節約效益與安全的評估［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(5):454-455.

［6］中國醫學科學院阜外心血管醫院輸血科.提高醫療質量減少手術用血［N］.中國醫學論壇報，2011-04-14(A11).

［7］衛生部.衛生部令2012［第85 號］醫療機構臨床用血管理辦法［S］.2012.

［8］劉 紅，姚 健，臨床用血全程質控實踐與探討［J］.中國衛生質量管理，2014，21(1):97-99.