疾病診斷分組與按床日付費有機結合的探索*

◆楊敬宇 宋向嶸 譚芙蓉 王蓉娟

責任編輯:吳小紅

在全民醫保制度下，提高供方醫療費用控制的激勵與約束，是國際醫療費用控制的基本趨勢。但由于單一的付費制度既存在控制缺陷又不能覆蓋醫療全過程，混合化費用支付體系也是國際醫療費用控制的通行做法［1］。會寧縣位于甘肅省中部，是國家扶貧開發重點縣之一。縣域內90% 以上人口為農業人口，實現了新農合全覆蓋。2012年以來，會寧縣在縣鄉住院費用單病種定額付費方式改革的基礎上，實行了按疾病診斷分組、床日付費支付方式有機結合的住院費用付費方式改革，并不斷完善相關管理體系，有效地提高了新農合基金使用效率，節約了醫療成本，提高了醫療服務質量與衛生資源合理利用水平，為推動新農合可持續發展積累了一定經驗。

1 主要做法

1.1 保證覆蓋范圍

2012年初，會寧縣制定新農合混合支付方式改革計劃方案。在開展按病種付費的前提下，輔助開展按疾病診斷分組、床日付費支付方式，綜合當地經濟發展狀況及醫院成本核算結果，制定了符合實際的疾病診斷分組方法并確定了疾病診斷組付費標準，確定縣人民醫院、縣中醫醫院、縣第二人民醫院、中心衛生院與普通衛生院5 個付費等級與80 種疾病組，實現了縣域內醫療機構和病種全覆蓋。付費等級劃分方面，縣級實行按疾病分組、床日付費制度，鄉級實行按疾病分組定額付費制度。80 種疾病組中，縣級醫療機構非手術治療疾病共24 組，手術治療疾病共17組，合計41 組;中心衛生院非手術治療疾病共16 組，手術治療疾病共4 組，合計20 組;普通衛生院非手術治療疾病共16 組，手術治療疾病共3 組，合計19 組。病人入院時，將病人按照病種進行分組。符合按病種付費標準的實行按病種付費。暫時不能按病種付費的按照疾病診斷相關組進行分組，即先按照手術操作情況分組，然后綜合考慮患者年齡、疾病嚴重程度以及有無合并癥等因素，確定每日床位費、每次住院費、平均住院日標準，實行總額預付費制下的日均住院費用管理。病人出院時按實際發生費用和規定報銷比例與定點醫療機構結算。合管辦按床日付費定額標準和規定報銷比例與定點醫療機構結算。2013年，縣內新農合定點醫療機構共收治住院參合病人35 943 人次，實行按疾病分組、床日付費支付32 377 人次，占住院參合病人的90.08%。其中，鄉級定點醫療機構支付12 248 人次，占住院參合病人的97.16%;縣級定點醫療機構支付20 129 人次，占住院參合病人的86.25%。

1.2 落實改革配套措施

在擴大范圍的基礎上，不斷調整改革措施，確保改革后醫療服務內容不減少、服務水平不降低，逐步實現提高服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標。2012年1月起，會寧縣對縣內新農合定點醫療機構實行按疾病診斷分組、床日支付方式付費，縣內定點醫療機構對參合住院嚴格實行項目付費制。對于超出疾病最高住院天數或最高住院費用的參合患者，縣合管辦根據監察費用合理性額外支付，超出部分費用支付按原有項目付費標準執行。逐步推行先診療后付費和床旁結算付費改革，提高參合農民受益水平。隨著新農合補償水平的提高，面對縣域內參合農民醫療衛生資源利用不合理現象，2014年在全縣推行部分住院病種分級診療制度，確定縣級醫療機構診療病種98 種，鄉鎮中心衛生院和社區服務中心診治病種49種，普通衛生院診治病種49 種，同時制定對應定額付費標準，實行雙向轉診以及多元化撥付，鼓勵同級轉診，嚴格控制病人向上轉診。對于不得不上轉的病人，待病情穩定后，應轉回下級醫療機構進行康復治療。醫療機構對符合分級診療病種規定的患者，擅自越級轉診的，不予撥付新農合基金，由醫療機構自行承擔;合理轉診的，轉出醫療機構承擔該費用的10%。

1.3 加強監督考核

為保證混合支付方式改革順利實施，2012年下發《關于對會寧縣新農合按疾病分組床日付費支付方式改革征詢意見的通知》，向新農合定點醫療機構征詢改革意見;2014年4月出臺《新農合制度實施辦法》，要求全面推行新農合按疾病診斷分組、床日支付方式改革。這些政策為改革營造了良好環境。同時，自2012年以來，先后制定了《會寧縣新型農村合作醫療按疾病分組床日付費月抽查季考核辦法》《會寧縣新型農村合作醫療派出督查制度》《會寧縣新型農村合作醫療按疾病分組床日付費專家評分制度》等，不斷完善按疾病診斷分組、床日付費管理辦法。實行派出督查制度和專家評分制度，派出人員在定點醫療機構抽查每月部分病歷進行月考核，每季度實行重點考核。內容包括新農合管理組織和制度建設、費用控制效果、醫療服務質量和病人滿意度等4 個方面。對存在問題較多的定點醫療機構，每季度從縣級專家庫中抽取專家進行專項評審評分，扣減分數納入季考核綜合評分結果。

1.4 加強醫療服務質量管理

聘請相關專家進行定期病歷處方點評，對聯合使用抗生素過多過長、過度中醫醫療、格式化用藥、病歷復制和流水賬式病程記錄等問題進行通報和整改;對定點醫療機構的醫藥收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總人次比例、平均住院費用、平均門診費用、平均單病種(單次檢查)費用、平均住院自費比例、大型設備檢查陽性率、患者滿意率等8 個指標進行排序。定點醫療機構每月對醫務人員進行醫師用藥量、抗生素使用量、抗生素中青霉素使用比例、患者自費藥品比例等4 個指標進行排序;對醫技科室的次均檢查費用增長率、診斷檢查準確率、檢查陽性率、耗材比例、檢查費用占總收入比例等5 個指標進行排序;對臨床科室的次均住院費用、平均住院天數、病床周轉率、藥品費用占總住院費用比例、自費費用比例、次均住院費用增漲比例等6 個指標進行排序，以進一步規范醫務人員診療行為。同時，根據國家基本藥物制度，對縣內定點醫療機構臨床用藥全部實行網上集中采購，與縣級公立醫院改革相結合，著力推行臨床路徑管理和抗生素分級管理，制定臨床診療規范，進一步規范診療行為，提高醫療服務質量，為新農合按疾病分組、床日付費支付方式改革打造監測、管理和運行平臺。

1.5 大力開展宣傳

為提高支付方式改革的群眾知曉率，縣衛生局在縣電視臺開辟衛生與健康專欄，對新農合政策和按疾病診斷分組、床日付費制度進行專題宣傳;舉辦多期培訓班，對縣、鄉、村級衛生管理人員以及新農合經辦人員進行專題培訓。按照改革方案，參合農民在定點醫療機構辦理入院手續時，縣鄉級定點醫療機構對符合按疾病診斷分組、床日付費的參合住院患者，提供按疾病診斷分組、床日付費明白卡;出院時，定點醫療機構依據補償比例實現即時結報。同時，著重對參合農民進行新農合教育和宣傳，引導參合人員選擇合理醫療方式，盡量減少過度醫療引起的醫保資金浪費現象。

2 初步成效

2.1 優化了醫療費用結構

2012年以來，雖然縣、鄉級住院總費用都有不同程度增加，但住院總費用結構不斷優化。從不同醫療機構藥占比變化看，改革后縣級醫療機構藥品收入占比為38.74%，較改革前下降31.86%，鄉級醫療機構藥品收入占比由69.59%下降到59.12%。新農合混合支付方式改革，促使醫院追求邊際效益，從而改變了醫院的行為方式。

從不同醫療機構次均住院費用變化情況看，改革后縣級和鄉級醫療機構次均住院費用較改革前增加了39.40%和3.25%，平均每年增加9.85% 和0.81%。考慮物價上漲、醫療技術水平等因素，次均住院費用增長幅度較小，說明在實施支付方式改革和基本藥物制度前提下，各級醫療機構均在轉變管理理念，把降低次均住院費用與結余新農合資金作為提高收入的新途徑，從而使參合患者醫藥費用得到有效控制［2］。從縣人民醫院次均平均住院費用變化情況看，改革后外四科次均平均住院費用僅增加0.96%，平均每年增加0.24%。鄉級衛生院肺部感染和冠心病兩種疾病的次均住院費用改革后較改革前也分別降低了23.07%和26.35%。

2.2 規范了醫療行為

新農合支付方式改革以來，定點醫療機構成本控制意識增強，使醫療服務違規行為得到了有效控制，住院天數逐年降低。改革后縣級、鄉級醫療機構住院病人平均住院天數與改革前相比分別減少了1.59 天和1.79 天。新農合支付方式的改革，不僅促使醫療機構轉變了管理理念，而且維護了參合農民利益，更確保了醫保資金的合理使用。從不同科室平均住院天數來看，改革后縣人民醫院外四科住院病人平均住院天數較改革前減少0.69 天;太平中心衛生院肺部感染病人平均住院天數改革后較改革前減少0.84 天，冠心病病人平均住院天數減少0.48 天。

2.3 提高了醫療服務水平

將按疾病診斷分組與按床日付費相結合，實施臨床路徑管理，有效地規范了診療流程，提高了醫療服務水平，改善了醫療服務質量。從不同醫療機構轉診率變化看，縣級下降3.67%，鄉級下降3.03%;從住院病人30 天再住院率變化看，改革后縣級和鄉級分別下降0.14%和0.05%;從住院治愈及好轉率變化看，改革后縣級增加了3.94%，鄉級增加了5.21%。

2.4 提高了參合農民受益水平

通過支付方式改革，不合理醫療費用增長得到控制，參合農民自付疾病醫療費用減少，政策補償比和實際補償比有了較大提高，參合農民受益水平明顯提高。改革后，縣級醫療機構實際補償比達到83.91%，鄉級醫療機構實際補償比達到81.76%，較改革前分別增加了12.83% 和4.67%。同時，改革后縣級醫療機構參合農民滿意度達到99.31%，較改革前增加1%;改革后縣級醫療機構參合農民滿意度達到99.04%，較改革前增加0.72%。

3 思考與建議

3.1 探索醫療費用控制有效機制

2012年以來，會寧縣定點醫療機構控費效果不夠理想。從不同醫療機構住院總費用變化看，2013年，縣級醫療機構住院費用達5 480.52萬元，較 2012年增加27.12%;鄉鎮衛生院住院費用達到853.54萬 元，較2012年增加57.90%。究其原因，物價水平以及醫療技術水平的提高導致住院費用剛性增長，住院床位費、護理費及中醫服務費用的政策性提高等是客觀原因。但最主要的原因還是控費措施不到位，沒有從根本上形成對醫療服務提供方控費行為的激勵。下一階段，應以控制醫療費用不合理增長為重點，充分發揮醫保支付制度的杠桿作用，不斷調節醫療服務提供中的利益關系。由于需方缺乏醫療專業知識，在信息不對稱下的情況下很難準確判斷醫療服務數量與種類需求，通過醫療服務供方行為改變來控費是有效路徑。為此，要優化區域衛生資源配置，調整衛生資源配置地區失衡現狀，從而改變目前醫療市場靠高收費項目，靠高精尖設備競爭的現狀，引導醫療市場轉向以服務質量、信譽來競爭。同時，要改革醫院內部運行機制，以提高自身競爭力為目標，強化內部管理，以提供高質量、低成本的醫療服務來節約醫保費用，并獲得較多的醫保資金補償。要探索建立新農合經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制，充分調動醫務人員積極性，使醫療機構獲得合理補償，保證醫療機構正常運轉與持續發展。

3.2 細化按疾病診斷分組與床日付費管理標準

會寧縣在進行按疾病診斷分組、床日付費的改革中，僅根據醫院實際制定疾病分組標準，沒有制定各級醫院的疾病分組編碼。這種分組方法因為臨床服務的復雜性與不確定性而缺乏科學性，且病種覆蓋范圍較小，僅針對常見病和多發病，尚不能滿足多數患者的有效需求［3］。在實際醫療服務中，還存在醫療服務供方對病情稍有好轉的病人減少必要的醫療服務量或延長住院天數來套取補償基金的現象。為此，下一階段，一是要科學細化按疾病診斷分組方法，盡可能擴大病種覆蓋范圍，以保證疾病診斷分組標準的合理性、全面性以及可行性，并根據醫療服務成本變化、醫療技術應用以及居民醫療服務需求變化等因素，對疾病分組標準和支付標準進行動態調整。二是要探索制訂科學、有效與可行的綜合評價指標體系，作為可量化的支付方式改革考評與日常監測工具，對按疾病診斷分組與床日付費制度實行監督監測，以保證支付方式改革的合理性、穩定性與可靠性［4］。三是要細化管理制度，進一步規范醫療行為，避免出現推諉患者、減少醫療服務項目等現象出現，保證醫療服務質量。

3.3 推進信息化建設

在會寧縣的支付方式改革中，信息化水平制約了改革成效。目前，按疾病診斷分組與床日支付制改革，缺乏相應管理與結算系統，并與醫院HIS 系統、新農合管理系統未能實現有效銜接，省級新農合管理平臺也沒有按疾病名稱進行自動分組的功能，導致新農合結算憑證不能自動生成按疾病分組、床日付費與項目付費類數據，不僅不能提供實時、準確的信息，給日常監管和數據統計帶來了較大困難，而且影響了醫療費用的準確測算，成為改革的現實阻礙。對于鄉級定點醫療機構而言，信息化普及程度更低，使鄉鎮衛生院新農合報銷“床旁結算”方式不能順利推進。在下一步探索中，要加快信息化建設，逐步實現按疾病診斷分組與床日支付標準和補償政策與醫院HIS 系統、新農合管理平臺的有效對接，以信息化為支點，推進付費方式改革與醫療服務動態監測評價［5］。

3.4 與縣級公立醫院改革協同探索

縣級公立醫院改革是新醫改的重要任務。降低醫療費用是公立醫院改革的政策導向。目前，會寧縣縣級公立醫院改革尚在探索中，醫療機構長效補償機制尚未建立，符合醫療行業特點的院內人事制度和分配制度等管理體制機制改革尚在探索中。縣級公立醫院改革成為醫保支付機制改革的迫切要求。在下一階段改革中，不僅要探索完善縣級公立醫院的補償機制，積極推進縣級醫院管理體制機制改革，特別是要積極推進縣級醫院成本核算管理，規范診療體系與疾病分類體系，嚴格質量控制與績效監管，而且要落實基本藥物制度，為醫保支付制度改革提供技術與管理支撐。

3.5 加強基層醫療機構服務能力建設

新農合支付制度改革與基層醫療服務水平緊密關聯。醫保支付制度改革有利于推動基層醫療服務能力建設。目前，會寧縣城鄉衛生資源配置失衡現象嚴重，鄉鎮衛生院醫療資源、技術能力、設施設備與管理水平等較滯后，尚不能滿足參合農民的醫療服務需求，縣鄉分級診療制度不能有效開展，使參合農民疾病負擔未能有效降低，同時造成基本醫保基金浪費。提高基層醫療機構服務水平是推進醫保支付方式改革的基本要求。為此，要通過加大基層醫療機構能力建設，推進基層醫療機構管理體制機制改革，提高基層醫療機構綜合服務水平，從而引導醫療服務重心下移，探索落實縣鄉分級診療體系。這也是基本醫保支付制度改革的現實要求。

［1］蘇榕生，張仰龍，李進亮.混合支付方式是新型農村合作醫療的合理選擇［J］.衛生經濟研究，2006(8):17.

［2］康殿才，李 欣.甘南縣新型農村合作醫療單病種與床日付費有機結合探索［J］.中國初級衛生保健，2014，28(8):18-19.

［3］江 芹，張振忠，John Langenbrunner，等.論供方支付制度改革與臨床質量管理之間的關系［J］.中國衛生質量管理，2011，18(5):27-30.

［4］田麗娟，周 令，蘇玉宏.新農合支付方式改革現狀及建議［J］.中國公共衛生，2013，29(3):438-441.

［5］南人社.醫療保險付費方式改革研究［J］.人才資源開發，2014(3):42-45.