2012～2013年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性分析＊

吳偉清，張彥鵬，李卓成

（深圳市第二人民醫院檢驗科，廣東深圳518023）

鮑曼不動桿菌（AB）是革蘭陰性條件致病菌之一，在臨床分離非發酵菌中所占比例僅次于銅綠假單孢菌。AB不僅可引起尿路、呼吸道感染，還可引起危及生命的腦膜炎、心內膜炎和敗血癥等［1］。近年來，廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑的過度應用，使AB對多種抗菌藥物產生耐藥性，耐藥水平迅速上升，已成為院內感染和二重感染的重要致病菌［2］。現將1 190株AB的流行特征及耐藥性分析如下，旨在為臨床合理用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2012～2013年分離自住院患者不同類型標本的AB 1 190株，剔除分離自同一患者相同部位標本的重復菌株。

1.2 儀器與試劑 VITEK－2Compact全自動微生物分析儀、ID－GN鑒定卡、哥倫比亞血平板購自法國生物梅里埃公司。阿米卡星（AK）、米諾環素（MH）、頭孢吡肟（FEP）、頭孢曲松（CRO）、美羅培南（MEM）、環丙沙星（CIP）、慶大霉素（GM）、亞胺培南（IPM）、頭孢他啶（TAZ）、氨芐西林／舒巴坦（AMS）、哌拉西林／他唑巴坦（TZP）、哌拉西林（PIP）、左氧氟沙星（LEV）、妥布霉素（TOB）、頭孢哌酮／舒巴坦（SCF）、替卡西林／克拉維酸（TCC）藥敏紙片購自英國OXID公司；Mueller－Hinton平板購自鄭州貝瑞特公司。

1.3 方法 按《全國臨床檢驗操作規程》的要求進行標本涂片、接種和培養［3］。所有菌株分離、純化后，采用 VITEK－2 Compact分析儀進行菌種鑒定。藥敏實驗采用紙片擴散法（KB法），實驗方法和耐藥性判定標準參照美國臨床和實驗室標準協會文件［4］。SCF耐藥性判讀標準參照頭孢哌酮。以大腸埃希菌標準菌株ATCC 25922、銅綠假單胞菌標準菌株ATCC 27853作為質控菌株。

1.4 統計學處理 藥敏實驗結果分析采用世界衛生組織細菌耐藥監測中心推薦的WHONET5.6軟件。

2 結 果

2.1 菌株標本分布 1 190株AB分離自痰、灌洗液、分泌物、全血、尿液等標本，其中以痰標本最多（75.21%），其次是灌洗液（7.65%）和分泌物（6.38%），見表1。

表1 1 190株AB標本分布

2.2 菌株科室分布 1 190株AB均來源于住院患者，主要分布科室為重癥監護病房（41.93%）、神經外科（15.97%）、呼吸內科（9.83%）及康復醫學科（9.08%），見表2。

2.3 藥敏實驗結果 1 190株AB對各類抗菌藥物呈不同程度的耐藥，且耐藥率呈上升趨勢，除了對SCF、AK、MH的耐藥率低于50%外，對其他藥物的耐藥率為60%～80%。2013與2012年相比，除SCF耐藥率下降外，其他抗菌藥物的耐藥率均升高，其中耐藥率顯著升高的藥物依次為TOB（18.06%）、TZP（17.06%）、IPM （16.65%）、TRO （16.52%）、TAZ（15.46%）。抗菌藥物藥敏實驗結果見表3。

表2 1 190株AB科室分布

表3 1 190株AB藥敏實驗結果［%（n）］

3 討 論

AB是需氧不發酵糖革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，臨床科室分離菌以重癥監護病房、神經外科、呼吸內科、康復醫學科多見，同時以下呼吸道標本痰和灌洗液多見，與類似研究報道結果一致［5］。上述科室的患者一般有嚴重的慢性疾病、并發癥，病情危重，需長期臥床，且多有氣管插管、氣管切開、使用呼吸機等侵襲性操作，加之廣譜抗菌藥物的不合理使用，易引起AB的定植及過度繁殖，導致菌群失調，進而引起感染［6］。同時，AB是院內感染最常見致病菌，是醫院獲得性肺炎，尤其是呼吸機相關肺炎的重要致病菌之一。因此，臨床相關科室應高度重視醫務人員個人防護及消毒衛生、注意患者之間的隔離，防止菌群的相互傳播，控制院內感染的發生。

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，藥物選擇性壓力增大，AB耐藥性不斷增加，已給臨床治療帶來了嚴峻的挑戰。本研究顯示，AB耐藥現象嚴重，對多類抗菌藥物的耐藥率較高，對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類的耐藥率都高達60%，與類似研究報道結果基本一致［7］。對碳青霉烯類IPM的耐藥率為68.44%，遠高于全國平均水平（56.8%）［7］，但低于重慶、安徽、浙江等地［5］。這可能與近年來IPM過度應用，導致AB耐藥株增多及交叉感染發病率升高有關。

與2012年相比，2013年AB耐藥率上升趨勢明顯，其中耐藥率升高最顯著的藥物依次為 TOB（18.06%）、TZP（17.06%）、IPM（16.65%）、TRO（16.52%）、TAZ（15.46%），這與上述藥物大量應用有關。因此，應嚴格把握此類藥物的適應證，避免不合理用藥的發生。同時，本研究顯示AB對加酶抑制劑的TZP敏感率高于PIP，說明他唑巴坦等能有效抑制β－內酰胺酶。此外，AB對SCF的耐藥率從42.93%降至27.16%，可能與嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，控制其使用范圍有關，同時也與舒巴坦能與β－內酰胺酶不可逆結合、直接作用于青霉素結合蛋白有關［8］。因此，舒巴坦類的β－內酰胺酶抑制劑對AB具有良好的抗菌活性，可依據其藥敏實驗結果選擇性用藥。

有研究顯示，AB耐藥機制十分復雜［9－10］。對各類抗菌藥物的耐藥機制分別有：外排泵過度表達、產生β－內酰胺酶、外膜蛋白突變或缺陷導致對β－內酰胺類耐藥；外排泵激活、產苯唑西林酶（OXA－23、24、51、58等）和金屬酶導致對碳青霉烯類耐藥；產生16SrRNA甲基化酶或氨基糖苷類修飾酶（AMEs）導致對氨基糖苷類耐藥；DNA旋轉酶gyrA亞基及拓撲異構酶ⅣparC亞基點突變導致對喹諾酮類耐藥。

AB感染是臨床治療難題之一。對于非多重耐藥或多重耐藥AB感染株，應根據藥敏實驗結果選擇敏感的抗菌藥物，也可適當聯合用藥。目前較常使用β－內酰胺類與舒巴坦復方抑制劑類，如氨芐西林或頭孢哌酮與舒巴坦的復方抑制劑。對于泛耐藥AB感染，應采用兩藥或三藥聯合用藥，例如上述藥物與氨基糖苷類藥物、多黏菌素B、替加環素聯合應用，或再加米諾環素、喹諾酮類等［7］。總之，臨床應合理使用抗菌藥物，不斷優化抗菌治療方案，以防止和延緩耐藥株的產生與流行。

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