老年患者肺炎克雷伯菌感染分布及耐藥性變遷研究＊

陳 鍵，陳世昌

（湖南省馬王堆醫院，湖南長沙410016）

由于機體抵抗力低下、接受侵入性操作較多、基礎疾病較重，老年患者對于感染性疾病的防御能力低下，并且容易成為院內感染易感人群。肺炎克雷伯菌是院內感染的主要條件致病菌之一，可通過多種途徑在院內廣泛播散［1］。肺炎克雷伯菌攜帶多種耐藥基因，增加了臨床治療的難度［2］。因此，了解老年患者感染肺炎克雷伯菌耐藥性變遷的特點，有助于為臨床抗感染治療提供幫助。本研究對2011～2013年本院老年感染性疾病患者分離的1 006株肺炎克雷伯菌進行耐藥性回顧分析，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2013年12月本院老年患者（年齡大于65歲）臨床標本，包括痰（包括纖支鏡吸痰、肺泡灌洗液、吸痰、自咳痰等）、血液、尿液、糞便、傷口分泌物、胸腔積液、腹腔積液、咽拭子，共分離所得肺炎克雷伯菌1 006株（剔除重復檢出的菌株，1周內分離自同一患者的相同菌株視為同一菌株，不做重復統計）。選擇合格標本進行微生物培養、鑒定及藥敏實驗。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 儀器與試劑 采用法國生物梅里埃公司生產的API鑒定系統對致病菌進行鑒定。藥敏紙片購自英國OXIOD公司。

1.3 方法 所有標本均接種于血瓊脂平板、中國藍平板。35℃培養18～24h，采用API鑒定系統對致病菌進行鑒定。用Kiady－Bauer紙片擴散法進行藥敏實驗檢測，按美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）發布的標準（2011版）判讀藥敏結果［3］。按CLSI推薦的方法進行產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株初篩和確證試驗，含克拉維酸與不含克拉維酸抗菌藥物紙片間抑菌區直徑大于或等于5mm判為產ESBLs菌株。

1.4 統計學處理 耐藥性數據采用 Whonet 5.5軟件對藥敏實驗結果進行統計學分析。耐藥率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肺炎克雷伯菌分離率 2011、2012、2013年老年患者共檢出細菌2 406、2 923、3 209株，其中檢出肺炎克雷伯菌分別為239、338、429株，肺炎克雷伯菌分離率分別為9.93%、11.56%、13.37%，在檢出的革蘭陰性桿菌中分別占14.99%、17.88%、18.73%，肺炎克雷伯菌分離率逐年上升，其間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 肺炎克雷伯菌標本分布 3年檢出的1 006株肺炎克雷伯菌主要來源于痰標本，占56.26%，其次尿液占25.65%、傷口分泌物占9.74%、血液占4.47%，3.88%來源于其他標本。

2.3 肺炎克雷伯菌感染病房分布 1 006株肺炎克雷伯菌感染全部見于老年患者，其中重癥監護病房（ICU）為294株，占29.23%，呼吸內科病房為219株，占21.77%，神經外科病房為136株，占13.52%，102株（10.14%）來源于老年神經內科病房，上述4個病房檢出的肺炎克雷伯菌占總檢出量的74.66%，見表1。

表1 2011～2013年肺炎克雷伯菌感染病房分布構成比（%）

2.4 肺炎克雷伯菌ESBLs檢測結果 2011、2012、2013年檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌分別為60、117、172株，檢出率分別為25.10%、34.62%、40.09%，檢出率呈逐年上升趨勢。

表2 肺炎克雷伯菌耐藥率分析（%）

2.5 肺炎克雷伯菌耐藥率分析 2011～2013年，肺炎克雷伯菌對慶大霉素、阿米卡星、氨曲南、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨卞西林／舒巴坦、妥布霉素、頭孢噻肟、哌拉西林／他唑巴坦、美洛西林的耐藥率呈逐年上升趨勢。肺炎克雷伯菌耐藥率小于30%的藥物是哌拉西林／他唑巴坦、頭孢他啶、美洛培南、阿米卡星，見表2。

3 討 論

肺炎克雷伯菌對環境的適應能力很強，因此廣泛存在于自然界及人體皮膚、腸道和呼吸道，也是臨床常見的條件致病菌之一。當人體免疫功能受損時，定植于人體的肺炎克雷伯菌可導致局部化膿性炎癥和全身性感染，常危及患者生命。老年患者由于高齡、器官及免疫功能減退、呼吸功能下降、營養狀態不良，極易發生肺炎克雷伯菌感染。2011～2013年，肺炎克雷伯菌在分離自本院老年患者的革蘭陰性桿菌中所占比例為14.99%～18.73%，與2012年全國細菌耐藥性監測網的調查數據結果（18.49%）基本相符［4］，而這與老年患者對肺炎克雷伯菌具有高度易感性有關。2011～2013年肺炎克雷伯菌分離率逐漸上升，且各年度間比較差異有統計學意義（P＜0.05），其原因可能與本院老年重癥患者數量逐年增多有關，同時也說明該菌是引起老年患者院內感染的主要致病菌。因此，院內感染控制工作中，應將老年患者作為肺炎克雷伯菌感染的高危人群進行重點監控。

2011～2013年分離自本院老年患者的1 006株肺炎克雷伯菌主要來源于痰標本，其次是尿液，與類似研究報道結果一致［5］，主要是由于有創性診療操作可能破壞患者口咽部定植的正常菌群，導致肺炎克雷伯菌引起呼吸道感染。除此以外，部分老年患者需長期使用呼吸機，造成肺炎克雷伯菌逆向移行和易位感染，從而誘發呼吸道感染。因此，加強院內感染好發部位監測，做到早期發現、早期治療，才能減少院內感染的發生。

本研究結果顯示，ICU、呼吸內科、神經外科的老年患者肺炎克雷伯菌分離率居前3位。這是由于上述病房的老年患者病情較重，同時需接受更多的有創操作，增加了肺炎克雷伯菌通過人工呼吸器、霧化器或各種導管侵入人體的機會。只有加強醫務人員無菌操作意識的培養，才能進一步減少院內感染的發生。

隨著頭孢菌素類抗菌藥物臨床應用的逐漸廣泛，產ESBLs肺炎克雷伯菌日益增多。本院2011～2013年產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率雖低于類似研究的報道［6］，但檢出率仍呈逐年上升的趨勢。因此，只有加強ESBLs檢測，合理控制三代頭孢菌素的使用，才能有效抑制產ESBLs肺炎克雷伯菌的產生。

就耐藥率而言，2011～2013年，分離自本院老年患者的肺炎克雷伯菌對美洛西林、慶大霉素、氨曲南、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢噻肟、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素、氨卞西林／舒巴坦、阿米卡星的耐藥率呈逐年上升趨勢。這可能與肺炎克雷伯菌可通過質粒介導產生ESBLs和頭孢菌素酶（AmpC）相關［7］。而且，老年患者?；加卸喾N基礎疾病，需長期使用廣譜抗菌藥物，造成耐藥株往往同時攜帶碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素、磺胺類等抗菌藥物的耐藥基因，導致其耐藥率增加。然而，肺炎克雷伯菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率沒有出現逐年上升的趨勢。這可能與本院強調合理使用喹諾酮類藥物有關。本研究結果顯示，肺炎克雷伯菌對美洛培南的耐藥率相對較低，但仍達到了0.40%，提示在把美洛培南作為肺炎克雷伯菌嚴重感染的首選藥物時，應加強標本檢測，尤其是藥敏實驗檢測，避免濫用碳青霉烯類藥物，從而減少產青霉烯水解酶（KPC）肺炎克雷伯菌的產生。

綜上所述，肺炎克雷伯菌易通過可產生ESBLs、AmpC或KPC的質粒，攜帶多種耐藥基因，并通過質粒實現耐藥性轉移，因此除給予老年患者提高免疫功能的綜合治療外，還需根據藥敏實驗結果和細菌監測數據，選用相對敏感的抗菌藥物。此外，應及時制訂切合實際的治療方案，加強高?？剖业墓芾?，提高醫務人員無菌操作意識，做好環境衛生及物品消毒，臨床實驗室則應加強細菌耐藥基因檢測和耐藥性監測，從而減少多重耐藥菌株的產生，延緩細菌耐藥性的出現。

［1］ 壽葉女，陳建江，單平囡，等.405株肺炎克雷伯菌感染臨床分布與耐藥研究［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（3）：614－616.

［2］ 丁金龍，楊麗，應群華，等.2008－2010年肺炎克雷伯菌的感染分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，12（8）：1697－1699.

［3］ Clinical and Laboratory Standards Institute.M100－S21Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.Wayne，PA，USA：CLSI，2011.

［4］ 汪復，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321－330.

［5］ 胡志軍，潘曉龍，周東升，等.肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性監測［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（2）：2865－2867.

［6］ 盧賽飛，張建禮.415株肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.國際檢驗醫學雜志，2014，35（11）：3076－3077.

［7］ 胡志軍，潘曉龍，周東升，等.肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性監測［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（12）：2865－2867.