多平面聯(lián)合同期治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床研究

趙昊 黃維平 張宗德

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS））是以睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)發(fā)作低氧血癥為特征的一種睡眠障礙性疾病。研究表明，OSAHS與高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭、腦卒中等疾病密切相關(guān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]；OSAHS還能導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害[3-4]。對于中重度OSAHS，目前國內(nèi)外均推薦首選持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療，然而，對于存在上氣道結(jié)構(gòu)異常及不耐受CPAP治療的患者，目前主張以上氣道重建手術(shù)作為該類OSAHS患者的主要治療方法[5]。重度OSAHS通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞，單一平面手術(shù)不能有效解除其他平面的阻塞而影響療效，分期手術(shù)療程長，患者常中斷治療，影響治療效果。本研究旨在探討同期手術(shù)解除多平面阻塞的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)、觀察和評定療效，對總結(jié)提高OSAHS療效、減少復(fù)發(fā)及預(yù)防和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)有重要意義。本院自2012年4月-2013年12月對35例多平面阻塞的重度OSAHS病例采取同期手術(shù)治療，獲得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月-2013年12月來本院就診的35例重度OSAHS患者，通過X線頭影測量或口腔錐形束CT（CBCT）檢查、鼻咽纖維鏡檢查、Alice5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測（PSG）及臨床檢查，明確診斷為存在上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄的OSAHS患者。其中男28例，女7例，年齡22～52歲，均有嚴(yán)重的睡眠打鼾、憋醒、大汗、白天嗜睡等癥狀，并伴有不同程度的鼻通氣功能不良（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或息肉樣變），軟腭較長、懸雍垂肥大、腭扁桃體肥大（I～I(xiàn)I度肥大26例，III度肥大9例），其中9例下頜頦部短小后縮（1例曾施行牽引成骨治療），16例伴有肥胖、舌大，6例合并高血壓（BP：152～170 mm Hg/96～118 mm Hg），2例合并糖尿病（空腹血糖7.2～10.0 mmol/L），2例合并心肌供血不足和束支傳導(dǎo)阻滯。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)口腔氣管插管全麻下手術(shù)。先完成鼻腔擴(kuò)容手術(shù)，即分別施行鼻中隔偏曲矯正、中下鼻甲部分切除、鼻內(nèi)窺鏡下篩竇開放或上頜竇囊腫摘除手術(shù)，填塞鼻腔；完成腭垂腭咽成形術(shù)（UPPP）、腭扁桃體切除手術(shù)。重新消毒鋪巾，在頦下舌骨平面做6～8 cm橫切口，暴露舌骨、分離并自肌腱處切斷舌骨下肌群；切除頦下三角脂肪組織，暴露舌骨上肌群；向上分離或口內(nèi)切口暴露頦部，在下頜下緣上0.5～0.8 cm做1.5 cm×2 cm“開窗”、“凸”形或“梯形”截骨，前徙帶頦舌肌附麗的截骨塊，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)90。用小鈦板固定；以10號絲線或闊筋膜向下頜骨正中部懸吊舌骨2～3處；對4例患者進(jìn)行了雙側(cè)二腹肌前腹折疊（縮短）縫合以增強(qiáng)二腹肌張力，增強(qiáng)舌骨懸吊作用。沖洗創(chuàng)口，置放負(fù)壓引流，分層縫合手術(shù)創(chuàng)口。

1.3 手術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（芬太尼0.5 mg、咪唑安定5 mg及托烷司瓊5 mg溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中）氣管插管維持24～48 h，用慶大霉素、氫化可的松、α-糜蛋白酶針及生理鹽水（1：1：1：1）混合液每隔半小時(shí)滴管，滴完后用吸痰管吸凈氣管插管內(nèi)的分泌物，預(yù)防痰栓形成。

1.4 療效評定 對所有患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行PSG監(jiān)測，主要觀察指標(biāo)有AHI、SaO2、最長呼吸暫停時(shí)間等，并對所有患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查。按照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉組關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南中OSAHS療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，見表1。

表1 OSAHS療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用Excel、SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，手術(shù)前后觀察指標(biāo)采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過8～20個(gè)月隨訪，35例手術(shù)創(chuàng)口均一期愈合，根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定，治愈21例，顯效10例，有效4例，無效0例，總有效率100%。術(shù)后PSG監(jiān)測AHI：（13.65±4.76）次/h，SaO2：（90.40±4.83）%，最長呼吸暫停時(shí)間（23.54±6.80）s，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 35例多導(dǎo)睡眠檢測儀測量指標(biāo)手術(shù)前后的比較

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床常見病和多發(fā)病，發(fā)病率男性約為4%和女性約為2%，表現(xiàn)為在睡眠中大聲打鼾，上氣道反復(fù)的狹窄和閉合（呼吸紊亂），導(dǎo)致睡眠時(shí)發(fā)生低通氣和呼吸暫停，造成夜間缺氧，微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、注意力不集中，其常出現(xiàn)肥胖和性功能減退，并因嚴(yán)重的睡眠鼾聲妨礙家庭成員休息影響家庭和諧，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；另外可能合并高血壓、冠心病、糖尿病等多器官功能損害，所以其診治涉及呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、口腔科、神經(jīng)科等多個(gè)學(xué)科。對于中重度OSAHS，目前國內(nèi)外均推薦首選持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療，然而，對于存在上氣道結(jié)構(gòu)異常及不耐受CPAP治療的患者，目前主張以上氣道重建手術(shù)作為該類OSAHS患者的主要治療方法。針對重度OSAHS患者術(shù)前要根據(jù)X線頭影測量、纖維鼻咽喉鏡、CT等檢查結(jié)果初步判定阻塞部位，對于大多數(shù)OSAHS患者來說通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞[6]，故單平面手術(shù)不能解決所有問題，需多平面綜合手術(shù)治療。重度OSAHS多平面阻塞同期手術(shù)可縮短治療周期，提高臨床療效。存在上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄的重度OSAHS患者往往是多平面阻塞因素共同作用的結(jié)果，無論是鼻及鼻咽、口咽或是喉咽單一平面的手術(shù)，對解除阻塞、消除睡眠呼吸障礙都有其局限性，只能解除某一平面的阻塞因素收到相應(yīng)療效；各平面分期手術(shù)療程周期長，住院次數(shù)多，費(fèi)用高，患者往往中斷治療影響整體治療效果；而針對各個(gè)平面阻塞的多平面同期手術(shù)可達(dá)到“協(xié)同”或“疊加”的治療效果，并采取舌骨下肌群的切斷、舌骨懸吊和頦舌肌、頦舌骨肌的前徙，在增加口咽和喉咽腔容積的同時(shí)，增加了肌群的張力從而顯著提高療效，達(dá)到縮短療程、降低費(fèi)用、提高療效、減少復(fù)發(fā)的治療目的[7]。部分伴腺樣體面容患兒，可考慮同期上頜快速擴(kuò)弓治療，擴(kuò)弓治療后所有患者牙弓寬度增加，對應(yīng)鼻底寬度增加，腭后氣道增寬，相應(yīng)OSAHS主觀及客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)[8]。本研究通過多平面聯(lián)合同期手術(shù)，睡眠呼吸障礙癥狀消除或明顯減輕，AHI及最長呼吸暫停時(shí)間明顯下降，術(shù)后SaO2明顯提升。

PSG監(jiān)測對確定OSAHS阻塞的部位、程度，明確阻塞的類型和診斷，判斷病情，選擇手術(shù)方式，客觀評定療效，臨床隨訪和開展科研等都具有十分重要的作用。但重度OSAHS患者常合并全身疾病，長期缺氧，監(jiān)測時(shí)發(fā)生睡眠意外的概率要比一般患者高，睡眠監(jiān)測室應(yīng)建立應(yīng)急預(yù)案，具備意外發(fā)生時(shí)搶救能力[9]。

纖維內(nèi)鏡檢查為常用檢查手段，在OSAHS 的阻塞定位診斷中有重要作用，內(nèi)鏡常規(guī)檢查可以初步觀察整個(gè)上呼吸道的形態(tài)異常，對舌后區(qū)氣道狹窄的病因診斷有一定意義，如舌扁桃體增生、舌體肥厚、舌根會(huì)厭關(guān)系觀察等[10]。此外纖維內(nèi)鏡結(jié)合Müller's檢查（flexible pharyngoscopywith Müller’s maneuver，F(xiàn)PMM）可觀察患者M(jìn)üller’s動(dòng)作下舌后區(qū)氣道形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化及狹窄程度，目前多采用將咽腔塌陷度≥75%作為FPMM判定腭后區(qū)和舌后區(qū)阻塞的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但也有研究表明，因舌后區(qū)和腭后區(qū)順應(yīng)性的不同，宜采用不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，有助于在一定程度上增加FPMM定位診斷的準(zhǔn)確性，判定舌后區(qū)阻塞標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)降低為塌陷度≥50%[11]。該檢查法通過制造氣道負(fù)壓來模擬睡眠狀態(tài)下的上氣道塌陷情況，操作簡便，價(jià)格便宜，盡管清醒時(shí)人為模擬氣道負(fù)壓與真實(shí)睡眠仍存在差別且其無法避免內(nèi)鏡本身對氣道動(dòng)力學(xué)的干擾，此檢查法仍被臨床常規(guī)使用并認(rèn)為對口咽和舌咽氣道狹窄或阻塞有一定的預(yù)測意義。

OSAHS患者圍手術(shù)期需特別關(guān)注手術(shù)前后的并發(fā)癥，其中睡眠片段化及低氧血癥是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大的主要因素[12]。OSAHS患者多伴發(fā)其它疾病如高血壓、心律失常、胃食管返流、糖尿病、冠心病、肥胖等，使患者基礎(chǔ)健康狀況較差，會(huì)增加圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是重度OSAHS，AHI>70次/h、最低血氧飽和度低于80%的患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[13-14]。多平面同期手術(shù)相對手術(shù)時(shí)間長，多部位手術(shù)創(chuàng)傷點(diǎn)多、創(chuàng)傷較大，對呼吸道阻塞有“疊加作用”。患者多存在一定的解剖性結(jié)構(gòu)異常，如下頜后縮、下頜短小、舌體肥厚、扁桃體肥大、懸雍垂肥大、鼻阻塞、會(huì)厭位置異常、喉體前置、氣道延伸過長等，可導(dǎo)致氣管插管困難及術(shù)中通氣困難，進(jìn)而引起組織水腫，加重術(shù)后上氣道狹窄。同時(shí)由于麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的使用，術(shù)后微覺醒反應(yīng)降低，呼吸時(shí)間延長，使呼吸中呼吸暫停、低血氧高碳酸血癥進(jìn)一步加重。研究證明OSAHS本身就是麻醉期并發(fā)癥及死亡率高發(fā)的危險(xiǎn)因素[15]。由此，應(yīng)嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，選擇手術(shù)適應(yīng)癥，有效控制高血壓、糖尿病等全身性疾病，改善心臟供血狀況。術(shù)前應(yīng)用CPAP治療糾正患者缺氧狀況[16-18]，重度OSAHS患者常伴有肥胖，為提高療效，應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)體質(zhì)，限制煙酒，注意減肥[19]。舌肥大病例可同期或分期施行射頻消融或舌縮小手術(shù)；術(shù)中要保護(hù)喉上神經(jīng)、頦神經(jīng)等重要神經(jīng)，控制出血，頦部前徙時(shí)頦舌（骨）肌保持一同前徙，避免肌肉附麗撕脫；術(shù)后應(yīng)注意生命體征的變化，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度等生命參數(shù)，保持呼吸道通暢至關(guān)重要。術(shù)后維持氣管插管24～48 h，采取半臥位，給予霧化吸入，謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)疼劑和鎮(zhèn)靜劑，給予地塞米松，減輕上氣道水腫，防止誤吸和深靜脈血栓形成，控制高血壓等伴發(fā)病，術(shù)后反應(yīng)消退前，短期內(nèi)應(yīng)堅(jiān)持給予CPAP治療。重癥OSAHS患者長期處于夜間低血氧等的病理狀態(tài)下，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)性差，對手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降，手術(shù)本身的牽拉壓迫使咽腔開大肌的作用受到影響，以及手術(shù)后麻醉藥物蓄積均是造成患者術(shù)后病情加重的因素。國內(nèi)目前對重度OSAHS患者一般仍主張術(shù)前1周行預(yù)防性氣管切開， 為手術(shù)的安全性提供保障，但不易為患者接受[20]。本院35例重度OSAHS患者均采用術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（芬太尼0.5 mg、咪唑安定5 mg及托烷司瓊5 mg溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中）氣管插管維持24～48 h，用慶大霉素、氫化可的松、α-糜蛋白酶針及生理鹽水（1∶1∶1∶1）混合液每隔半小時(shí)滴管，滴完后用吸痰管吸凈氣管插管內(nèi)的分泌物，預(yù)防痰栓形成，35例均順利拔管。

隨訪表明，多平面阻塞同期手術(shù)雖然取得了一定的治療效果，但部分小下頜及下頜后縮患者術(shù)后仍有睡眠打鼾和呼吸暫停，因此該手術(shù)不能替代雙頜手術(shù)，對嚴(yán)重病例僅僅通過第一階段手術(shù)很難達(dá)到治愈，往往還需施行下頜骨矢狀截骨前徙和上頜骨LefortI型截骨等術(shù)式的雙頜前徙手術(shù)[21-23]。本研究對1例小下頜患者先期施行了牽引成骨手術(shù)，半年后采取多平面手術(shù)取得滿意療效，實(shí)現(xiàn)了睡眠呼吸功能改善和面部外形恢復(fù)的雙重目的。

總之，對存在上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄的重度OSAHS患者，采取多平面阻塞同期手術(shù)的治療方法，可明顯提高治療效果且縮短療程，對總結(jié)提高OSAHS療效、減少 復(fù)發(fā)及預(yù)防和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)有重要意義。但由于臨床病例資料較少，患者的年齡、性別、病程的長短及伴隨的其他全身疾病對療效的影響，有待于進(jìn)一步研究。

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