掌側入路鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端骨折

馬 亮 許永濤 佘遠舉 魯厚庚 廖全明

湖北省荊州市中心醫院骨科，湖北荊州 434020

傳統的手法復位石膏托或小夾板固定來治療橈骨遠端骨折的辦法對于那些關節面不粉碎的患者也有較好的效果。但是對于不穩定的橈骨遠端粉碎性骨折， 尤其是B型，C型的涉及到關節面的骨折， 單純的手法復位外固定難以恢復良好的復位，及時復位后也難以維持骨折的穩定，容易發生再移位， 從而導致關節面對位不佳及關節面的不平整，繼而引起關節功能障礙。目前對于不穩定性的橈骨遠端骨折，多傾向于行手術治療。本科自2011年3月～2014年3月， 對不穩定性橈骨遠端骨折72例，采用掌側入路，直視下復位，橈骨遠端鎖定加壓接骨板固定，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共72例， 年齡18～72歲，平均45歲，男32例， 女40例。排除病理性骨折。按AO橈骨遠端骨折分型標準[1]， B1 型（ 部分關節內骨折伴有矢狀面骨塊） 10 例； B2， 3 型（ 部分關節內骨折伴掌背側骨塊）24 例； C1 型（ 完全關節內骨折， 橈骨，關節骨折簡單，干骺端骨折簡單）19例； C2 型（完全關節內骨折， 橈骨，關節骨折簡單，干骺端骨折粉碎）11 例； C3 型（ 完全關節內骨折， 橈骨粉碎） 8 例。

1.2 治療方法

采用橈掌側縱行切口，切開皮膚及淺深筋膜， 沿橈側腕屈肌與橈動脈之間進入， 切開部分旋前方肌纖維， 暴露橈骨遠端骨折處及橈骨遠端關節面邊緣，直視下復位，對于C型不穩定骨折可先用1.5mm克氏針臨時固定遠端骨折塊。依據骨折類型選擇T型或斜T型橈骨遠端掌側鎖定接骨板固定。骨缺損嚴重時植入同種異體骨，先近端打入普通螺釘一枚固定接骨板，C臂透視檢查骨折位置及接骨板位置后打入遠端及近端鎖定螺釘固定骨折，拔出臨時固定的克氏針，再次透視檢查骨折位置及螺釘位置，避免螺釘穿入關節面及穿破背側皮質過多。各向活動腕關節檢查關節活動度及骨折穩定性。術后第一天即開始手指屈伸功能鍛煉及腕關節被動活動功能鍛煉，對于骨缺損嚴重，骨折穩定性稍差者輔助石膏托外固定3～4周，拆除石膏托后即行腕關節活動功能鍛煉。

1.3 療效評價

測量術后X線片上掌傾角，尺偏角，橈骨遠端關節面高度來評價骨折的復位情況。采用Dienst腕關節功能評分標準來評價腕關節功能[2]。

2 結果

所有病例均或隨訪，隨訪時間6 ～ 36月，平均（15.0±2.3）月。無切口感染，無螺釘松動，無接骨板斷裂，無骨不連發生。1例C型骨折關節旋轉功能差。放射學評價，術后1年時骨折掌傾角和尺偏角分別為（ 9.5±2.1）°和（20.9±5.9）°，均未見橈骨短縮， 關節面臺階均小于1mm。關節面恢復優良率為93.4%。按照骨折分型分組， 關節功能恢復情況口及優良率見下表，B 型、C 型術后療效優良率經秩和檢驗，差異無統計學意義（u=1.056，P＞0.05）。

表1 骨折類型及療效分布

病例1 ，男， 61歲， B2型骨折，術前X線及CT及術后X線，掌傾角，尺偏角，關節面恢復良好。

病例2，31歲，男性，C3型骨折，掌傾角，尺偏角，關節面恢復良好，背側骨塊手法復位，未作切開。

3 討論

橈骨遠端骨折是我們臨床工作中常見的骨折，尤其多見于中老年患者，但青少年的高能損傷致橈骨遠端骨折也不少見。橈骨遠端B型，C型骨折如果沒有良好的恢復關節面的正常位置導致關節面不平整及應力中心的改變，導致局部應力的增加及關節軟骨面的磨損，造成腕關節創傷性關節炎，腕關節活動障礙，疼痛，關節功能受限[3]。對橈骨遠端骨折共識的治療原則是恢復橈骨高度、掌傾角和尺偏角。手法復位可以恢復橈骨遠端骨折后的掌傾角和尺偏角，但對于塌陷的關節面及關節面和干骺端的移位的小骨塊常無法復位[4]。而且石膏托外固定時間較長，一般需要6周，患者較痛苦且不利于早期功能鍛煉。因此美國骨科醫師協會發布的《橈骨遠端骨折治療指南》中建議對難以閉合復位的不穩定性橈骨遠端骨折行手術治療。不穩定的橈骨遠端骨折的特征包括以下幾方面：骨折塊向背側成角＞20°、背側粉碎＞50%，有移位的關節內的骨折、關節面不平＞2mm、橈骨遠端關節面短縮＞10mm、伴有尺骨遠端骨折及骨質疏松等[5]。所以對于橈骨遠端骨折的手術要求盡量恢復正常的掌傾角和尺偏角，撬起塌陷的關節面恢復關節面的平整，恢復橈骨遠端關節面的高度，從而最大程度地恢復腕關節功能， 減少創傷性關節炎、尺骨撞擊綜合征等并發癥的發生[6]。本組病例掌傾角，尺偏角恢復良好，關節面及橈骨遠端高度恢復良好。

按照腕關節三柱理論分為橈側柱（外側柱），中間柱與尺側柱（內側柱）。依據損傷機制不同，造成不同解剖部位的損傷。垂直方向上的應力常造成中間柱的塌陷，伴隨旋轉或剪切應力可造成外側柱及內側柱的損傷。復位骨折后防止T形或斜T形接骨板可穩定中間柱及外側柱，對于較小的橈骨莖突骨折塊，無法用螺釘固定時可以經皮打入克氏針固定[7]。對于內側柱的損傷，由于三角纖維軟骨附著在尺骨莖突基底，如果骨折線累計尺骨莖突基底部，會引起下尺橈關節不穩或纖維軟骨翻轉，這時需要對尺骨莖突加以固定[8]。如果橈骨遠端的關節面高度未恢復， 使腕關節的應力力線發生改變，并造成內側柱的三角纖維軟骨復合體的慢性損傷，穿孔以及及三角骨和月骨的缺血性壞死。所以對于B型，C 型關節內不穩定骨折應切開復位，堅強內固定[9]。

橈骨遠端骨折手術入路有掌側，背側及外側。以往大多依據橈骨遠端移位的方向來選擇相應的手術入路。背側軟組織較少，鋼板缺乏良好的軟組織覆蓋，直接與肌腱接觸，而且需切開伸肌支持帶，損傷對肌腱刺激較大，而且背側骨質相對不規則，鋼板有時難以與骨質完全貼附，若強行固定，會導致骨折塊的移位。即使采用解剖型鋼板并配合帶有平滑螺帽的螺釘也常引起背伸肌腱磨損及斷裂尤其是拇長伸肌腱常受累，引起功能障礙，而且背側入路有時會損傷橈神經淺支或橈動脈的分支[10]。所以目前對于橈骨遠端骨折多采用掌側入路。掌側軟組織較為豐富，骨質相對平坦，接骨板較好放置。而且我們可以通過接骨板的位置來擠壓復位一些小的掌側骨塊，提供強有力的支撐。之前的研究也表明掌側入路組的功能評分優于背側入路組[11]。掌側入路的不利因素有正中神經牽拉傷，血管損傷，旋前方肌的損傷等，不利于復位背側移位的骨塊等。通過術中小心解剖，避免暴力牽拉，多可以避免神經血管損傷。目前有學者報道保留旋前方肌的手術方法[12]。本組病例均采用掌側切口，配合手法整復背側骨塊，復位后掌側接骨板固定，對于復位后穩定性稍差的患者輔助石膏托固定3～4周，取得良好療效。

T形LCP鋼板符合橈骨的解剖形狀， 根據骨折類型選用橫T及斜T形LCP基本不需額外塑形。如果骨折靠近關節面及外側可以選用斜T形接骨板，更貼進關節面放置，從而有效的固定外側骨塊。遠端鎖定螺釘直接打在關節面下，釘尾與鋼板鎖死，能牢靠的位置復位后遠端骨折的位置，對于塌陷的關節面還有支撐的作用[13]。鎖定加壓接骨板與骨皮質間有一定的縫隙，減少了對骨折處血供的破壞，為骨折的愈合創造了良好的條件。當然T 形（ 斜T 形） LCP 鋼板也存在著屈肌肌腱斷裂，屈肌激惹，螺釘打入關節內等并發癥，但這可以通過保護好旋前方肌及合理的放置接骨板位置來解決。本組病例無一例發生屈肌腱激惹及螺釘進入關節。在手術技巧方面，我們的經驗是暴露骨折后牽引撬撥復位骨折后放置接骨板。由助手位置骨折位置，先打入近端普通螺釘一枚，再配合接骨板的遠端預彎弧度復位掌傾角，觀察側方骨折線位置復位尺偏角及橈骨長度。C臂透視確認骨折復位位置及接骨板位置，必要時可以加以調整。位置良好后置入遠端鎖定及近端鎖釘，維持骨折位置。T形LCP鋼板的缺點是遠端鎖定位置不可調整。若過于貼近關節面，遠端螺釘有進入關節腔等風險。目前還有橈骨遠端萬向鎖定接骨板，它的設計特點為鋼板遠端鎖釘方向可以在一定范圍內調節，避免因為鋼板位置不良而造成鎖釘位置不佳。而且可以為手術者提供更多更靈活的置釘范圍，可有效的避免螺釘進入關節及可靠的固定骨折位置[14]。但它的每個鎖定釘孔在鎖死后就不能再次使用。其它的應用于橈骨遠端骨折內固定系統還包括，背側π形鎖定鋼板，TriMed 系統，橈骨遠端髓內釘，腕關節置換等[15-16]。背側π 形鎖定鋼板同樣存在肌腱激惹等問題，TriMed 系統存在克氏針松動移位問題。橈骨遠端髓內釘，腕關節置換用于橈骨遠端骨折有報道但不多，臨床效果還需進一步研究。

總之對于涉及到關節面，移位的橈骨遠端骨折選用掌側入路，對軟組織騷擾較少，直視下復位骨折，T形LCP固定，能取得滿意的復位效果，可以允許早期功能鍛煉，避免關節的僵硬及肌肉的萎縮，有效的恢復腕關節的功能。

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