心血管外科術(shù)后急性腎功能衰竭的處理分析

林 彬 馮德廣 王 鋒

河南省人民醫(yī)院心血管外科，河南鄭州450003

心血管外科術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭（ARF）屬于常見并發(fā)癥[1-4]，發(fā)生原因較多，比如低心輸出血量綜合征與心臟驟停等引發(fā)腎臟血流灌注障礙、藥物毒性作用損壞腎臟等[5-6]。為了進一步探討心血管外科術(shù)后急性腎功能衰竭患者的處理方法與效果，我院將CRRT應用在ARF患者中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共計入選對象41例，全部為我院心血管外科接診的術(shù)后ARF患者，且均為重度患者，入選時間為2011年1月～2015年3月。所有患者入院后均簽署知情同意書愿意配合本次研究，其中有男25例、女16例；年齡40～77歲，平均（59.5±10.4）歲；41例患者均輔助應用呼吸機，平均時間（135.02±57.14）h，同時有28例實施主動內(nèi)氣囊反搏術(shù)處理，平均時間（95.14±50.19）h；病因為先天性心臟病25例、風濕性心臟病10例、冠心病6例；病程1～5周，平均（2.3±0.8）周。

1.2 方法

本組患者均采取CRRT治療，所用儀器有PRISMA濾 器 與 PRISMA CRRT機（法 國），采 取Seldinger技術(shù)迅速建立股靜脈通路；治療模式選擇連續(xù)性靜脈血液透析與濾過透析及靜脈血液濾過。采取的置換液配方主要為5%的葡萄糖注射液170mL、0.9%的氯化鈉注射液3000mL、氯化鈣注射液0.64g、硫酸鎂注射液0.75g、滅菌注射液820mL、氯化鉀注射液1.0g、碳酸氫鈉注射液250ml[7]。CRRT治療時，將其血流量控制在每分鐘150～250mL，實施低溫置換，而置換量則控制在每小時1～4L，同時還要結(jié)合尿量與中心靜脈壓適當調(diào)整超濾速度，確保其維持在每小時10～250mL，此外還要對肝素抗凝用量進行調(diào)整，讓其維持在每小時0～1mg，而有明顯出血的患者則不宜采取肝素處理。

1.3 觀察指標

總結(jié)記錄本組患者治療后存活情況、并發(fā)癥情況，以及治療前后尿素氮、肌酐、鉀離子、鈉離子、氯離子及總膽紅素水平，同時記錄本組患者治療前后生活質(zhì)量SF-36評分，并對比分析。其中生活質(zhì)量SF-36評分采取相應的SF-36量表測評，該量表主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面，最終得分換算為100分計，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究利用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0處理，計數(shù)資料采取百分比表示，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料行x2檢驗，計量資料行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率與并發(fā)癥情況

本次研究41例ARF患者經(jīng)CRRT治療時間為（142.06±57.92）h，其中多尿期發(fā)生開始時間（8.25±4.32）d，ICU 停留時間（11.47±5.22）h。經(jīng)過CRRT治療后，存活38例，存活率高達92.68%。從并發(fā)癥發(fā)生來看，并無嚴重出血、血栓形成、敗血癥及感染等情況，僅有1例患者有輕微出血，及時處理后緩解。

2.2 治療前后實驗室指標比較

治療后尿素氮、肌酐、鉀離子、氯離子、總膽紅素均有明顯改善，相較于治療前差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但鈉離子對比無顯著性差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 患者治療前后實驗室指標比較（±s）

表1 患者治療前后實驗室指標比較（±s）

實驗室指標 治療前 治療后 t P尿素氮（mmol/L） 26.48±7.41 11.25±3.65 8.147 ＜0.05肌酐（μmol/L） 341.02±98.25182.00±67.1416.284 ＜0.05鉀離子（mmol/L） 4.99±0.22 3.58±0.12 3.251 ＜0.05鈉離子（mmol/L） 135.25±9.14 136.02±7.14 0.254 ＞0.05氯離子（mmol/L） 106.21±6.55 95.02±3.07 6.128 ＜0.05總膽紅素（μmol/L） 152.12±114.03110.03±50.8210.236 ＜0.05

2.3 治療前后生活質(zhì)量SF-36評分比較

本組患者治療前SF-36生活質(zhì)量評分為（71.62±10.94）分，治療后則為（89.63±5.47）分，治療后顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.914，P＜ 0.05）。

3 討論

心血管外科術(shù)后急性腎功能衰竭指的是圍術(shù)期因低心輸出量綜合征與心臟驟停等原因引發(fā)腎臟血流灌注障礙，以及藥物對腎臟毒副作用等對腎臟功能產(chǎn)生損害[8-10]，可見低灌注壓屬于最為主要的病因，但同時合并其他致病因素[11-13]，需加強重視。總的來說，一旦確診為術(shù)后急性腎功能衰竭，則要及時采取措施處理，隨著研究深入，目前采取連續(xù)性腎臟替代治療可取得不錯的效果。

我院針對接診的41例心血管外科術(shù)后急性腎功能衰竭患者進行研究，所有患者均采取連續(xù)性腎臟替代治療。經(jīng)過治療后41例患者存活38例，存活率高達92.68%，同時，從實驗室指標分析來看，治療后除了鈉離子無顯著變化外，尿素氮、肌酐、鉀離子、氯離子及總膽紅素均有一定改善，治療后與治療前相較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，針對本組患者治療前后生活質(zhì)量評分對比可知，治療后SF-36評分顯著高于治療前，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本次研究結(jié)果與同類研究基本一致，在李衛(wèi)民等[14]研究中，針對42例心血管外科術(shù)后ARF患者采取CRRT治療，最終存活36例，存活率85.7%，本次研究存活率稍高，可能在于近幾年我院應用該技術(shù)治療更嫻熟，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。同時，在他們的研究中治療后尿素氮、肌酐、K+、Cl-及總膽紅素均有明顯下降，與治療前相較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

心血管外科術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭，其中輕中度患者一般予以ARF藥物治療就可恢復，本次研究入選患者均為重度患者，治療難度較大。因為重度ARF患者存在不同程度低心輸出量綜合征、內(nèi)毒素血癥、血流動力學不穩(wěn)定、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等，為此需要予以靜脈營養(yǎng)藥物、機械通氣及輔助循環(huán)等支持治療，但以往尚無單一療法可達到如此效果。為此，近幾年臨床研究認為可采取腎替代治療，可緩解病情惡化[15]，并取得一定的效果。該療法在ARF重度患者的應用，顯示出了比較明顯的優(yōu)勢，筆者總結(jié)后認為主要包括以下幾點：第一，CRRT治療時可充分利用其吸附作用與對流機制，從而使得循環(huán)中的炎性遞質(zhì)與心肺毒性物質(zhì)等更好地清除，這樣便可有效減少長期大劑量應用腎上腺素與多巴胺等升壓藥物。第二，CRRT治療可有效清除肺間質(zhì)水腫，從而改善肺部毛細血管通透性，以及氧彌散能力。第三，體內(nèi)毒素與過多分水負荷經(jīng)CRRT治療后可持續(xù)穩(wěn)定清除，使得體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性得以維持，并糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。

綜上，心血管外科術(shù)后急性腎功能衰竭比較常見，應加強重視，而實施CRRT治療可取得不錯的效果，明顯改善腎功能指標與生活質(zhì)量，值得借鑒。

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