CRRT技術在亞低溫治療重型顱腦損傷患者中的臨床應用效果研究

侯鵬志 丁 寧 辛緒鵬

青島市黃島區中醫醫院神經外科，山東青島 266500

重度顱腦損傷是指GCS評分3～8分，傷后昏迷6h以上或者24h內意識惡化，再次昏迷6h以上者。患者傷勢嚴重，死亡率在60%以上，臨床治療十分棘手[1]。重度顱腦損傷均存在不同程度的高顱內壓，采用傳統療法經常不能達到理想效果。20世紀80年代中后期興起的亞低溫腦保護療法為重型顱腦損傷患者提高療效帶來了希望[2]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種新技術，在重型顱腦損傷患者的救治中發揮著越來越重要的作用。本研究旨在探討應用CRRT技術實施亞低溫在治療重型顱腦損傷患者中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年1～12月收治重度顱腦損傷患者16例應用CRRT亞低溫治療為觀察組，其中男12例，女4例，平均年齡（36.3±2.3）歲。2013年3～12月重度顱腦損傷患者14例采用常規治療，作為對照組，其中男10例，女4例，平均年齡（38.1±1.1）歲。兩組年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者均行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，術后給予脫水、止血及對癥治療。術后應用CRRT對患者進行亞低溫治療，CRRT機采用德國費森尤斯CRRT MultiFiltrate床旁血濾機。CRRT療法：選擇股靜脈置雙腔導管，建立血管通路，采用Ultraflux血液過濾器，3000U低分子肝素抗凝。前稀釋方式輸入置換液，置換液溫度設為30℃，流量設為3L/h，血流量設為150～250mL/min。

對照組患者采用常規治療：行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，術中行腦室型顱內壓探頭置入腦室內，術后給予常規脫水、止血及對癥治療，給予甘露醇脫水降顱壓治療，根據顱內壓情況，調整甘露醇用量，爭取將顱內壓控制在15mm Hg以下。

1.3 監測及觀察指標

所有患者均在術中行顱內壓探頭置入術進行顱內壓監測。顱內壓監護儀采用美國INTECRA集團生產的CAMINO MPM-1型多參數顱內壓監護儀，探頭均選擇腦室型。床旁心電監護儀監測心率、血壓等生命體征，密切觀察意識及神經系統體征變化。定期測定血氣、血常規、血糖、血乳酸水平、肝腎功能。隨訪3個月內患者生存情況。

1.4 統計學方法

數據以SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以()表示，比較采用t檢驗，計數資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后情況

觀察組除2例患者在術后72h內因嚴重肺部感染死亡外，其余14例均持續治療7d，隨訪3個月CRRT組16例情況如下：生存12例，死亡4例；對照組14例：生存4例，死亡10例，其中7d內死亡8例。觀察組死亡率（25.00%）低于對照組死亡率（71.43%），差異有統計學意義（x2=6.467，P＜0.05）。

2.2 兩組顱內壓比較

兩組治療前顱內壓水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后24h、48h和72h兩組顱內壓水平均較治療前有明顯的下降，且觀察組低于對照組，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱內壓比較（±s，mm Hg）

表1 兩組顱內壓比較（±s，mm Hg）

組別 治療前 治療后24h 治療后48h 治療后72h觀察組 27.1±3.4 17.1±3.2 15.4±2.9 13.5±3.3對照組 28.2±3.3 25.3±3.7 22.3±3.1 20.8±3.1 t 0.896 6.511 6.296 6.217 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組血糖、血乳酸水平比較

兩組治療前血糖及血乳酸水平差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后血糖和乳酸值較治療前均有所下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血糖、血乳酸水平比較（±s，mmol/L）

表2 兩組血糖、血乳酸水平比較（±s，mmol/L）

組別 血糖 t P 血乳酸 t P治療前 治療結束 治療前 治療結束觀察組 11.3± 5.1 5.1± 3.4 13.43 ＜0.05 6.7± 2.4 1.2± 0.5 12.31 ＜0.05對照組 11.3± 4.9 8.8± 3.3 6.47 ＜0.05 6.5± 2.9 4.5± 1.6 9.24 ＜0.05 t 0.79 7.320.45 8.11 P＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05

3 討論

重型顱腦損傷死亡率高，預后差，亞低溫治療可有效降低死亡率，提高生存質量，其作用機制尚不十分清楚，但普遍認為其可以從以下幾個方面保護腦細胞：（1）有效降低腦細胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；（2）保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓；（3）抑制內源性有害物質對腦細胞的損害；（4）減少鈣內流，阻斷細胞內鈣超載對神經元的毒性作用；（5）減少細胞結構蛋白的破壞，促進腦細胞結構和功能恢復[3-6]。目前，國內外最常用的降溫方法是控溫儀+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸，其存在降溫時間長、維持困難等弊端。CRRT作為一種新興技術，在重癥顱腦損傷患者亞低溫治療中發揮著越來越重要的作用[7-9]。本研究中，我們通過顱內壓監護儀監測，發現觀察組患者顱內壓水平下降幅度大于對照組并且控制在一定范圍內，對于控制患者內外的液體量維持在相對平衡的狀態，并且維持顱內灌注有著重要的意義。在傳統的療法中，應用甘露醇等脫水藥物，很容易導致內環境的紊亂，腦灌注壓難以維持[10-13]。本研究對兩組患者分別采取CRRT治療及內科保守治療，結果發現CRRT組患者不論是生存率還是生存質量，都較對照組有顯著提升。

重型顱腦損傷急性期伴隨的高血糖反應及高乳酸血癥是影響患者預后的兩個重要因素[14-15]。本研究中觀察組患者治療后血糖和乳酸值較治療前均有所下降，且觀察組下降幅度大于對照組，結果證實了亞低溫治療可有效抑制腦損傷后急性期的高血糖反應及高乳酸血癥，其機制可能與亞低溫能抑制重型顱腦損傷后急性期的反應，抑制兒茶酚胺的生成和釋放，改善腦缺氧狀態，同時也抑制腦損傷后白三烯B4（LTSB4）及內皮素（ET）-1的生成和釋放有關[16-19]。綜上，應用CRRT技術對重型顱腦損傷患者實施亞低溫治療，療效顯著，可以使患者獲得較好的預后，提高生存率及生存質量。

[1] 曹紅十，郭立敏，李蘊博，等.亞低溫治療老年重度顱腦損傷的臨床療效[J].中國老年學雜志，2014，34（14）：3854-3855.

[2] Liu X，Wang M，Chen H，et al.Hypothermia protects the brain from transient globalischemia/reperfusion by attenuating endoplasmic reticulum response-induced apoptosis through CHOP[J].PLoS One，2013，8（1）：531-534.

[3] TishermanSA.Hypothermia and injury[J].Curr Opin Crit Care，2004，10（6）：521-519.

[4] Gunn AJ，Bennet L.Cerebral hypothermia is not neuroprotective when started after postischemic seizures in fetal sheep[J].Pediatr Res，2009，46（2）：274-280.

[5] 覃東勝.早期機械通氣配合亞低溫治療在重型顱腦損傷中的應用[J].現代診斷與治療，2013，24（4）：885-886.

[6] 汪宏軍.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].中外醫學研究，2014，12（22）：32-35.

[7] 金科，褚榮濤.重型顱腦損傷后腦溫與顱內壓的監測及意義（附31例報告）[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（10）：625-627.

[8] Corbo ET，Bartnik-Olson BL，Machado S，et al.The effect of whole-body cooling on brain metabolism following perinatal hypoxic-ischemic injury[J].Pediatr Res，2012，71（1）：85-92.

[9] Sun H，Tang Y，Guan X，et al.Effects of selective hypothermia on blood-brain barrier integrity and tight junction protein expression levels after intracerebral hemorrhage in rats[J].Biol Chem，2013，394（10）：1317-24.

[10] 馮華，李飛，朱剛，等.重視損傷控制理論在重型顱腦損傷患者救治中的應用[J].中華創傷雜志，2010，10（26）：865-867.

[11] Gunn AJ，Gunn TR.Neuroprotection with prolonged headcooling started before postischemic seizures in fetal sheep[J].Pediatrics，2008，15（3）：123-131.

[12] 唐秀嬌.亞低溫聯合腸內營養治療重型顱腦損傷臨床療效觀察及護理[J].中國醫藥導報，2013，10（13）：127-129.

[13] 趙林，秦義民，王曉龍.亞低溫治療重型顱腦損傷100例臨床效果分析[J].中國當代醫藥，2013，20（24）：45-46.

[14] 趙飛，沈婷，章衛橋.早期乳酸清除率評估重型顱腦創傷合并高乳酸血癥患者預后的研究[J].浙江創傷外科，2013，l8（1）：14-18.

[15] Adams JE，Culp RW，Osterman AL，et al.Interosseous membrane reconstruction for the Essex Lopresti injury[J].J Hand Surg Am，2010，35（1）：129-136.

[16] 王玉巧，張延芳，張躍斌，等.血乳酸監測對顱腦外傷患者病情評估及預后的臨床研究[J].寧夏醫學雜志，2015，34（3）：220-221.

[17] 王建君，周立平，吳達，等.重型顱腦損傷患者早期血乳酸與乳酸清除率的臨床意義[J].江蘇醫藥，2014，40（22）：2697-2699.

[18] 王艷梅，宋明芳，喬海燕.亞低溫治療在重型顱腦損傷患者中的應用及效果觀察[J].齊魯護理雜志，2011，17（32）：124-125.

[19] 宋向奇，陳通，付愛軍，等.亞低溫治療對重型顱腦損傷患者療效及安全性的系統評價[J].實用醫學雜志，2014，30（7）：1136-1141.