腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的臨床價值分析

許國梁 張國平 汪東樹 張從雨

安徽省安慶市立醫院，安徽安慶 246000

腹股溝疝是普外科常見的一種臨床疾病，且多發于男性，是腹腔內臟器經腹股溝區組織缺損向體表突出而形成的疝，臨床常用疝修補術治療，但傳統無張力疝修補術由于具有對患者機體創傷大、術后恢復難、并發癥多且復發率高等特點，因此臨床應用范圍有限[1]。現階段，隨著醫療水平不斷提高，微創技術廣泛應用于臨床治療中。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療腹股溝疝，符合微創技術的特點，對患者創傷小、術后復發率低、并發癥發生率低且切口美觀，因此臨床應用范圍不斷擴大[2]。本文主要研究了腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的臨床價值，選取收治的63例腹股溝疝患者為研究對象，分別給予腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術及Lichtenstein術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月～2014年12月我院收治的采用腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療的33例腹股溝疝患者為觀察組；并選取同期收治的采用開放無張力疝修補術（Lichtenstein術）治療的30例腹股溝疝患者為對照組。其中觀察組男31例，女2例，最大年齡77歲，最小年齡21歲，其中斜疝29例，直疝2例，復合疝2例；雙側腹股疝4例，左側腹股溝疝12例，右側腹股溝疝17例。對照組男27例，女3例，最大年齡79歲，最小年齡22歲，其中斜疝25例，直疝3例，復合疝2例；雙側腹股疝3例，左側腹股溝疝13例，右側腹股溝疝14例。兩組患者年齡、性別發病的部位及疝類型等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者手術及術后情況比較（±s，n=33）

表1 兩組患者手術及術后情況比較（±s，n=33）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后下床活動時間（h） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組 55.7±3.9 10.5±1.8 4.8±1.4 4.9±1.7 8971.4±99.8對照組 65.4±5.7 10.7±1.9 19.8±2.5 8.5±1.8 5876.8±85.4 t 4.551 1.542 6.817 5.817 7.957 P 0.045 0.092 0.036 0.041 0.032

1.2 方法

觀察組33例腹股溝疝患者均給予TAPP術治療，術前給予氣管插管全麻，并插尿管或自行排尿。患者取頭低足高位，在其臍部采用開放式方法將Trocar套管（10mm）置入，并在臍部水平兩腹直肌外緣將2個Trocar套管（5mm）分別置入，觀察患者腹內情況，并在患側內環口上緣3cm位置將腹膜剪開，于頸部結扎、橫斷大疝囊，并將疝囊留在原位[3]；小疝囊可進行完全游離，在腹膜下沿疝環邊緣向周圍分離，上至缺損上2cm，下至內環口下6cm，并且外側至髂前上棘對應位置，內側至恥骨結節內，充分顯露恥骨結節、腹膜壁下血管、腹直肌、精索血管、聯合腱、輸精管、髂恥束以及Cooper韌帶[4]。選擇美國巴德公司3DMAX大號補片（10.8cm×16cm）補片，并根據患者具體情況修剪，隨后將其展平后在腹橫筋膜處覆蓋，采用5mm絲線固定縫合補片；最后選擇可吸收線或釘合器將腹腔完全關閉。

對照組給予Lichtenstein術治療，給予持續硬膜外麻醉，行長約6cm的常規腹股溝韌帶上方斜切口，將腹外斜肌腱膜切開，進行精索游離，至內環口[5]；對于較大疝囊可進行橫斷疝囊，并給予高位分離后將近端關閉。采用聚丙烯補片（美國巴德公司），在內環對應處將網片剪一小孔，精索可通過即可；隨后進行網片固定縫合，內側至恥骨結節，要求和腹直肌鞘外緣縫合，網片下緣與腹股溝韌帶縫合，外側需要超過內環上方約3cm，上緣和腹外斜肌背側縫合[6]。兩組患者術后均給予常規治療以及科學的飲食指導。

1.3 觀察指標

詳細觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間以及住院時間等；統計兩組患者平均住院費用；并統計兩組患者陰囊血腫、尿潴留、切口感染等術后并發癥發生情況；對所有患者隨訪1年，觀察兩組患者1年內復發情況。

1.4 統計學分析

所有研究數據均選用SPSS17.0統計軟件分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后情況比較

觀察組手術時間、術后下床活動時間、住院時間以及住院費用等方面與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生率及復發情況比較

觀察組出現陰囊血腫2例，尿潴留2例，并發癥發生率12.12%；對照組出現切口血腫3例，切口感染4例，尿潴留6例，并發癥發生率43.33%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，組間差異有統計學意義（x2=4.825，P=0.045）；且觀察組在隨訪期間，無一例復發患者；對照組在隨訪期間，復發1例，1年復發率為3.3%，兩組患者1年復發率比較，差異無統計學意義（x2=3.814，P=0.085）。

3 討論

腹股溝疝是臨床多發疾病，結扎疝囊以及修補缺損腹壁是臨床主要治療內容，外科手術為主要治療方法。傳統疝修補術的發展及應用已有100多年的歷史，具有一定的臨床治療效果。但具有術后局部張力性疼痛嚴重、易復發的特點，預后效果一般。Lichtenstein在1989年首次提出了“無張力疝修補術”的概念，這一概念是腹股溝疝治療技術的一種創新與改善，主要是在無張力狀態下完成修補[7]。Lichtenstein術在各種類型、各個年齡階段的疝修補治療中均具有重要的應用價值，特別是對于手術切口無特殊要求的老年患者以及伴有心肺功能不全患者；除此之外，Lichtenstein術也是治療巨大腹股溝疝的一種可靠性、安全性高的治療手段。

隨著醫療水平的不斷提高，腹腔鏡技術的應用范圍不斷擴大。腹腔鏡疝修補術屬于無張力疝修補術的一個重要分支，主要有腹腔鏡植入物填塞術、腹腔鏡內環口關閉術、IPOM（腹腔內補片植入術）、IPOM聯合內環口成形術、TAPP以及TEP（腹腔鏡完全腹膜外疝修補術）等6種術式[8]。其中由于TAPP與TEP主要是將補片和牢固的結構組織（例如Cooper韌帶）進行固定，術式完全符合人體生理結構特點，且具有操作簡便、切口小、疼痛輕、術后恢復快且復發率低等特點。在本次觀察中，觀察組采用腹腔鏡經腹膜前疝修補術治療，對照組采用常規開放無張力疝修補術治療，觀察組手術時間、術后下床活動時間、住院時間等方面均低于對照組，住院費用高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；且兩組術中出血量，差異無統計學意義（P＞0.05），由此可知，采用腹腔鏡經腹膜前疝修補術治療腹股溝疝可顯著縮短手術時間及術后恢復時間，但手術費用相對較高，限制了該手術方法在臨床中的應用范圍。另外，觀察組并發癥發生率18.2%，1年內無一例復發患者[9-10]；對照組并發癥發生率43.3%，1年內復發1例，1年復發率為3.3%，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；1年復發率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所以腹腔鏡經腹膜前疝修補術還具有并發癥發生率低及復發率低等優勢。

其中經腹膜前疝修補術主要是具體操作中，手術操作者需在腹腔鏡輔助下詳細觀察患者腹內情況，掌握其腹股溝區解剖結構關系，在腹腔內將腹膜打開，對解剖腹膜前間隙進行解剖，將補片和恥骨結節、Cooper韌帶、腹直肌外緣以及聯合肌腱釘合，具有補片釘合牢固的特點，并有效覆蓋了直疝三角口、股環口以及斜疝內口[11-12]。術中要密切觀察患者各項生命體征變化情況，避免在危險三角處、死亡冠進行銳性分離或進行電灼止血，以免對患者髂血管造成損傷，導致其發生大出血現象，進一步對其生命安全造成威脅[13]。在進行腹膜縫合時，需保證腹膜縫合的嚴密性，避免術后發生補片脫落或漏出現象，影響治療效果；并且在縫合時還需避免直接接觸內臟或腸管，降低內臟損傷以及粘連性腸梗塞發生率。

由于腹腔鏡經腹膜前疝修補術是在腹腔鏡輔助下進行操作，可清楚觀察到患者腹內情況、解剖關系清晰、操作空間理想且手術合理，具有手術切口小、對腹膜結構損傷小及美容效果好等優勢，因此臨床療效理想。但由于采用該術式治療，需要進入患者腹腔內，其手術治療效果與手術操作者的手術熟練程度有密切關系，對技術要求較高，且補片以及釘合器的費用較高，因此在一定程度上限制了該技術在臨床中的應用與推廣。綜上所述，腹腔鏡經腹膜前疝修補術具有微創治療的特點，術后患者無劇烈疼痛現象，可縮短其術后下床活動時間，術后恢復快、并發癥發生率低，預后效果良好，值得在臨床上進一步推廣。

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