論《傷寒雜病論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的臨床應用

蔣志誠

（永州市祁陽縣中醫院，湖南 永州 426100）

論《傷寒雜病論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的臨床應用

蔣志誠

（永州市祁陽縣中醫院，湖南 永州 426100）

張仲景所著《傷寒雜病論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”不僅是中醫診治“壞病”之原則，更是指導中醫臨床辯證論治的準則和方法。其中包含了中醫診治疾病過程“診、析、治”的三個最為重要的相關環節。中醫“診、析、治”的辨治思維和方法在中醫臨床診治過程中的具體運用值得深入研究和探討。本文主要從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的內涵及在中醫臨床診治中的應用兩個方面進行闡述，探討“診、析、治”在中醫臨床診治過程中的意義和作用。

中醫；診治；應用

傷寒雜病論》中的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”雖然是在醫治“壞病”的語境中出現，然而其并不僅僅局限于“壞病”的診治過程，對于中醫診治各類疾病均具有普遍的指導性。它高度概括了中醫臨床辯證論治的全過程，其中深含中醫“診、析、治”的系統辨治思維和方法，是中醫診治疾病的基本原則。原文以記載病例的診斷、分析和治療的整個真實過程作為基礎，用大量的事實為依據，將不同的病癥進行精細的分類，對治療方案進行回顧，對成功和失敗的經驗加以總結，因此我們感受到的是一種真實、可靠和規范的診治過程。而中醫診治倡導六字方針，即為“觀脈、知逆、隨治”，筆者將其概括為“診、析、治”三字，主要有以下幾層意思：①對病者行診時，應實時觀察病者之脈象、癥狀及細察其變化—觀其脈證；②應注意由脈癥綜合分析、探求病機、尋找病證的辯證程序—知犯何逆；③根據確立的證型、立法遣方、用藥行治[1]—隨證治之。不難看出，中醫以望聞問切手段對病者行初步診查，從而掌握病者脈癥的過程叫診病，依據脈癥合參推理出疾病的病因和病機稱之為析證，再據證立法處方用藥即為施治。現就臨床上，如何具體運用“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一原則來指導中醫臨床辯證論治，談談自己的拙見。

1 “診、析、治”之辯證內涵

從《傷寒雜病論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”中概括出“診、析、治”的辯證論治方法，其中診即為檢查，檢查的主要內容為患者的具體癥候及征兆，而同種病癥的不同階段的臨床表現也有差異，得到相對完善的完整的數據和資料十分重要。而由于檢查資料具有階段性、不完整性則需要進入“析”之階段，也就是要由經驗豐富的醫師對獲得的檢查資料進行仔細的分析和概括，以求得病機，確立病證，這一步驟也同樣十分重要。中醫強調此過程中應根據資料和檢查的結果作為判斷之依據，而又不能完全憑借表面的證據而武斷，這主要是由于不同的病癥也存在相似的癥狀，因此僅憑借一種癥狀并不足以作出正確的診斷。而中醫講求實證性，不能孤立地分析檢查結果，應結合回顧患者既往病史情況、文獻研究狀況并結合醫師的豐富經驗行專業的診斷，這樣準確的診斷則為隨后的對癥治療奠定了堅實的基礎。而“治”解釋為治療、醫治，包含兩個含義，一是對癥治療，二是安全治療，對癥治療即為根據診斷的結果而行針對性地治療，要求能夠有效改善患者癥狀，而中醫在此基礎上還提醒臨床注意治療的安全性，即盡可能減少失誤的概率、治療的風險和不良反應的出現，而這一點同樣是我們臨床醫治過程中所重點借鑒的。現將中醫診治“診、析、治”原則應用于臨床診治的各個階段加以詳述，并分析其在臨床應用的重大意義。

2 中醫“診、析、治”的臨床應用

“診”要求行醫者需具有高超的技術和豐富的經驗，能準確掌握、描述病者之脈象及其變化特征，此為診治之基礎和依據。而“析”則需要醫者具有較強的推理能力，可以通過脈象的特征及自身經驗結合患者的反應癥狀找到多種病因并將癥狀進行分類，此為正確對癥施治之前提。而“治”則以診、析為基礎并按病因行對癥醫治，現通過臨床實例來具體介紹中醫診治經驗及過程。

2.1 診和析：在此階段主要是搜集患者的癥狀、脈象、基本資料等，而脈象（在這里可理解為影像資料、檢查資料）則作為最為重要的臨床資料和診斷依據，并針對檢查結果作出分析和探尋治療方案。特舉1例臨床病例，患者為一30歲男性，伴有腹瀉、腸腹部不適癥狀，其由于暴飲暴食、酗酒嘔吐而導致腹痛、稀便、嚴重腹瀉和消瘦，在就診前的治療中醫師根據其癥狀將其診斷為五更腹瀉和潰瘍胃腸炎，并針對其癥狀開出藥方行治療，然而醫治后患者反而更加消瘦。來我院后醫師在檢查舌苔時發現患者舌苔顏色發白、暗淡且苔薄，把脈發現脈沉細弱，結合“清氣在下，則生飧泄”之證，考慮是脾臟、腎臟可能出現功能性障礙問題，于是采用健脾溫腎之中藥處方以益其下火，調養脾腎，服用后患者的癥狀逐漸減輕，而后腹瀉消失、痊愈。中醫也認為診和析的過程中存在以下問題：①檢查時間并不確定，導致最初癥狀消失難尋；②病情不穩定，癥狀多樣，病因復雜[2]。在診治過程中，應通過癥狀體征加以全面、謹慎和實證的分析以找到病之真正的癥結所在，并根據癥結擬定治療藥方，即觀察和診斷應綜合考慮、實證判斷，這反映了檢查及時進行、綜合考慮以及查詢相關資料對于檢查和診斷的重要意義。

2.2 對癥治療 指根據檢查診斷的結果對患者的癥狀進行分類和應對醫治。中醫認為對于治療而言，應系統地將病癥根據根本病因進行分類整理，并在利用精密儀器得到檢查結果、經驗醫師綜合準確診斷的基礎上，根據相關文獻和資料證據，根據患者具體情況制定合理、安全、有效的治療方案。其中通過根據病因將癥狀分類可明顯提高治療的效率；通過對患者自身合并癥、病史等情況的綜合考慮而減少不良反應的產生，從而提高安全性；能夠辯證施治提高治療效果。這些都為“診、析、治”在臨床治療中的特殊經驗。以1例76歲的女患者為例，就診前其癥狀為持續1個月的夜間小便頻繁，并在就診前5 d前發生尿潴留，初診根據其癥狀判斷為尿路感染，并對癥施以抗生素和八正散，但用藥后狀況仍不得緩解。來我院就診時正值冬季，患者發哮喘，結合患者年齡、一般資料和舌苔狀況、脈象微弱聯系“膀胱不利為癃，不約為遺溺”之證，因此考慮成癃之機制為老年腎氣不足、腎臟功能病變導致，于是改用八味丸以溫陽化氣，癥狀得以明顯改善。在施治的過程醫師不能僅憑經驗和患者癥狀盲目施治，還要閱讀文獻、查找資料以掌握致病之根本原因即掌握”證”后方可對癥治療，由此可見，“觀其脈證”是基礎，是為了“知犯何逆”，知道了犯在何處、逆在何處，進行分析歸納和升華，從而掌握疾病的的證；最后根據證來立法處方，達到隨證治之[3-8]。

3 總 結

綜上所述，《傷寒雜病論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”確是指導中醫臨床辯證論治的基本法則。從中援引出的“診、析、治”三字原則強調診治過程中的及時性、病史回顧和全面考慮的必要性、制定治療方案時的實證性、有效性和安全性，并要求醫師具有較高的專業能力及職業素養。其應用于臨床中能提高診斷的準確性、以提高診療水平和臨床效果，因此“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是指導臨床辯證論治最正確、最有效的方法和途征。

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R222.2

A

1671-8194（2015）04-0215-02