中醫(yī)藥治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的研究進(jìn)展Δ

許文杰，秦 勇，王琦偉，張 亮，周一心（.上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 20037；2.上海市第七人民醫(yī)院副院長(zhǎng)辦公室，上海 20037）

肌萎縮側(cè)索硬化癥（Amyotrophic later-nalsclerosis，ALS）是最常見的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，占運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的80%[1]，全球發(fā)病率在4～6/10萬(wàn)[2]。其病理特征為脊髓前角細(xì)胞和椎體細(xì)胞選擇性死亡。臨床上常見上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損，如肢體無(wú)力、肌肉萎縮為主的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，肌束震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、巴氏征陽(yáng)性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。目前，利魯唑被用于ALS 的治療，但其價(jià)格昂貴且不能完全改善患者運(yùn)動(dòng)功能，只延長(zhǎng)了患者從輕/中度受損到重度/終末病情的時(shí)間[3-4]，其不良反應(yīng)包括肌無(wú)力、肌痙攣、轉(zhuǎn)氨酶或血壓升高，使其應(yīng)用受到了限制。能否應(yīng)用中醫(yī)藥獨(dú)特的治療體系及多樣化的治療手段為ALS 的治療找到新出路，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的新課題。筆者通過查詢近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，擬對(duì)中醫(yī)藥治療ALS的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1 辨證論治

1.1 從脾胃論治

脾為后天之本，氣血生化之源。脾主肌肉、四肢，人體的肌肉，靠脾所運(yùn)化的水谷精微和生化的氣血來(lái)營(yíng)養(yǎng)，以維持其生理活動(dòng)。脾主升清，四肢的氣血營(yíng)養(yǎng)輸送，有賴于清陽(yáng)的充實(shí)，若脾氣虧虛，健運(yùn)失司，清陽(yáng)不升，則四肢不得清陽(yáng)之充實(shí)而痿軟無(wú)力。脾胃互為表里，若素體脾胃虛弱，可導(dǎo)致脾胃受納運(yùn)化功能失常，氣血津液生化之源不足，氣血虛弱，四肢肌肉、筋脈失于榮養(yǎng)，致肢體痿弱無(wú)力，肌肉萎縮。《素問·痿論》云：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，強(qiáng)調(diào)脾胃在治療痿癥中的重要作用。謝仁明等[5]的研究認(rèn)為，補(bǔ)益脾胃是治療ALS 虛證的根本，故提出在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)健運(yùn)脾胃、益氣扶正，方用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等。鄭玉林等[6]的研究認(rèn)為，治療ALS 獨(dú)取陽(yáng)明是關(guān)鍵，應(yīng)以扶正補(bǔ)虛為主，祛邪和絡(luò)為輔，依據(jù)病證發(fā)展的不同時(shí)期（初期、中期和晚期）運(yùn)用不同方劑辨證施治。

1.2 從肝脾論治

脾為氣血生化之源，病久情志抑郁，暗耗肝血，繼而影響脾胃運(yùn)化功能，致脾不足以主四肢肌肉。鄧自耀等[7]依據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，結(jié)合“筋痛必當(dāng)舒肝”理論，認(rèn)為ALS 由于脾胃虛弱及肝血不足引起，治當(dāng)健脾養(yǎng)胃、柔肝養(yǎng)血。其基本方為：黃芪30 g、白術(shù)12 g、黨參15 g、當(dāng)歸15 g、陳皮10 g、熟地黃15 g、白芍12 g、丹參12 g、雞血藤15 g、伸筋草12 g，隨證加味治療11例ALS患者，療效滿意。黃梅等[8]認(rèn)為，治宜養(yǎng)肝健脾，方用杞菊地黃湯+補(bǔ)中益氣湯加減。

1.3 從肝腎論治

久病陰血暗耗，精血不足，腎精不能化生肝血，又肝主筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，致肢體僵硬、肌肉瞤動(dòng)，加之病久情志抑郁、化火傷陰耗血，水不涵木，肝體失養(yǎng)，肝陽(yáng)亢逆而致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，從而加重患者肢體僵硬、肌肉瞤動(dòng)諸癥。謝仁明等[5]、錢百成[9]的研究認(rèn)為，治宜滋養(yǎng)肝腎，清熱柔筋，方用虎潛丸加減。謝仁明等[5]的研究認(rèn)為，方中的鎖陽(yáng)溫陽(yáng)益精；龜板、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血；虎骨更為血肉有情之品，滋補(bǔ)肝腎；黃柏、知母清火瀉熱；佐以干姜、陳皮溫中健脾，理氣和胃；共奏滋陰降火、強(qiáng)壯筋骨之功效。ALS在臨床表現(xiàn)中有肌束震顫及舌肌震顫現(xiàn)象，皆由于肝腎不足，精血虧于下，四肢及筋脈失于濡養(yǎng)所致的陰虛風(fēng)動(dòng)所致，可適當(dāng)加天麻、鉤藤等平肝熄風(fēng)藥。補(bǔ)益肝腎藥物大多較為滋膩，易礙胃，故在配伍時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，溫潤(rùn)相間，以免礙胃生濕，灼傷陰液。李國(guó)慶[10]的研究認(rèn)為，ALS有氣虛、血瘀、脾虛等不同臨床癥狀，主要由于肝腎虧虛（以陰虛為主）導(dǎo)致疾病，治宜滋補(bǔ)肝腎，以虎潛丸為主加減治療。安紅梅等[11]的研究認(rèn)為，ALS病理機(jī)制為肝腎精虧致腦髓失養(yǎng)，主張以補(bǔ)益肝腎進(jìn)行治療。

1.4 從脾腎論治

金水同源，脾虛可及腎，致脾腎兩虛，也可以素體腎氣不足，不能溫煦脾陽(yáng)，而脾腎虧虛，致形寒畏冷、肢體痿弱、神疲乏力，而見大肉瘦削，肌肉萎縮。

汪雙雙等[12]的研究認(rèn)為，ALS 脾腎虧虛是根本的病理機(jī)制，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰淤阻絡(luò)是其表象。主張以健脾益腎為主。方用黃芪30～180 g，五爪龍30～100 g，陳皮5 g，白術(shù)、茯苓、巴戟天、肉蓯蓉各15 g，升麻、柴胡、僵蠶、水蛭各10 g，熟地黃20 g，標(biāo)象辨證施治，隨證加減。雷鵬等[13]的研究認(rèn)為，ALS因脾腎陽(yáng)虛所致，治宜健脾補(bǔ)腎，以補(bǔ)中益氣湯加減進(jìn)行辨證施治。錢百成[9]的研究認(rèn)為，治以溫補(bǔ)脾腎、助陽(yáng)化氣，以右歸丸加減。黃梅等[8]的研究認(rèn)為，治以益氣健脾、溫腎填精，以金匱腎氣丸合四君子湯加減。

1.5 從肝風(fēng)論治

肝腎虧虛，肝血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致肌肉四肢瞤動(dòng)。崔遠(yuǎn)武[14]的研究認(rèn)為，ALS 病理機(jī)制歸結(jié)于厥陰病“寒熱夾雜，上熱下寒”，即由于厥陰肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣機(jī)上逆，陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜所致，可用烏梅丸加減治療。

1.6 從奇經(jīng)論治

陳金亮等[15]的研究認(rèn)為，ALS 因奇經(jīng)受損、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。創(chuàng)立“扶元起痿，養(yǎng)榮生肌”的治療法，并用自擬肌萎靈注射液和肌萎靈膠囊系列制劑進(jìn)行治療。王雪飛等[16]研制肌萎靈膠囊，治療240 例ALS 患者，其有效率達(dá)85%，顯效率達(dá)22.4%，尤其對(duì)出現(xiàn)球麻痹即構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳患者，效果更為顯著。

1.7 從絡(luò)病論治

謝仁明等[5]認(rèn)為，ALS 的病理產(chǎn)物多為淤血阻滯經(jīng)絡(luò)所致，故通常加用活血化瘀、舒筋活絡(luò)之法。根據(jù)葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脅痛》中指出“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，認(rèn)為ALS的病位在于絡(luò)，常使用通絡(luò)、逐瘀、補(bǔ)虛、扶正之法，用桃紅四物湯佐以全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥物以達(dá)搜風(fēng)通絡(luò)之功，再予以益氣養(yǎng)血扶正之品。錢百成[9]的研究也認(rèn)為，久病入絡(luò)，當(dāng)選用全蟲、水蛭、蜈蚣等蟲類藥以搜筋剔絡(luò)，因?yàn)椤跋x以動(dòng)其瘀”。

1.8 從毒、濕、瘀論治

謝仁明等[5]認(rèn)為，ALS的病理產(chǎn)物為毒、濕及瘀。毒，當(dāng)以清熱解毒，祛邪扶正；濕，當(dāng)以芳香化濕、燥濕運(yùn)脾；瘀，當(dāng)以活血通絡(luò)，祛瘀逐邪。臨床上，這3種病理產(chǎn)物往往相互間雜、影響、遷延。在藥物聯(lián)合應(yīng)用方面應(yīng)注意清熱解毒藥物往往較苦寒，不可一味攻伐，攻伐太過會(huì)傷及脾胃；芳香化濕藥物又太過香燥，為防止損傷陰液，故在解毒化濕祛瘀的同時(shí)，往往加以健運(yùn)脾胃之藥物。常用方劑有達(dá)原飲合二妙散等，佐以搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥。濕久必與熱邪交織，在藥物加減應(yīng)用中，如果熱象不重者可在祛濕化濁的基礎(chǔ)上酌情加以竹葉、蘆根等清心利尿之品，小便利則濕熱去；熱象稍重者，可稍佐諸如黃連、黃芩等清熱之品，但注意顧護(hù)脾胃。

1.9 從瘖痱論治

吳廣平等[17]的研究認(rèn)為，ALS 后期多出現(xiàn)的手足痿廢不用，舌肌萎縮等癥狀，屬于中醫(yī)瘖痱范疇，是由于病久下元虛衰，虛陽(yáng)夾痰濁上擾，堵塞竅道所致，應(yīng)溫補(bǔ)下元，攝納浮陽(yáng)，化痰開竅，宣通心氣。藥用地黃飲子加減，常去附子，用肉桂以引火歸元，配伍黃柏，以瀉相火，重用黃芪、太子參等健脾益氣，健運(yùn)脾胃。

2 專病專方研究

2.1 愈痿湯

愈痿湯組方為黨參18 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、丹參12 g、陳皮10 g、紫河車粉5 g（沖）、鹿角膠10 g、阿膠10 g、枸杞子10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、杜仲10 g、桑寄生10 g、甘草6 g、生姜5 片、大棗5 枚。藺恒永等[18]用該方治療39 例ALS患者中，顯效15 例，有效15例，總有效率為76.9%。

2.2 益氣強(qiáng)肌湯

益氣強(qiáng)肌湯組方為黃芪60 g、黨參30 g、淫羊藿30 g、茯苓20 g、生地20 g、制大黃6 g、升麻20 g、甘草6 g。蘇國(guó)良等[19]將35例ALS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組25 例采用益氣強(qiáng)肌湯聯(lián)合利魯唑治療，對(duì)照組10例單用利魯唑，療程均為3 個(gè)月。通過觀察改良的Norris 量表及中醫(yī)證候評(píng)分改良情況，發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組在改善患者臨床癥狀方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），明顯提高了患者生存質(zhì)量。

2.3 健脾補(bǔ)腎熄風(fēng)方

健脾補(bǔ)腎熄風(fēng)方組方為黃芪30～120 g，五爪龍30～100 g，白術(shù)12 g，茯苓、杜仲、巴戟天各15 g，山藥、菟絲子各30 g，甘草、全蝎（研末，分2 次沖服）各6 g、熟地20 g。劉友章等[20]以此方為基礎(chǔ)，隨證加減運(yùn)用，治療40例ALS患者，通過ALS功能等級(jí)評(píng)分量表分析，表明該方可改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延緩疾病的發(fā)展。

2.4 止痿湯

止痿湯組方為黨參、黃芪各30 g，鹿角霜、梔子各5 g，炙鱉甲10 g，郁金9 g。陸小青等[21]在總結(jié)李如奎經(jīng)驗(yàn)中，用此湯治療30 例ALS 患者，療程3 個(gè)月，通過觀察臨床表現(xiàn)及四診表現(xiàn)，顯效1例，有效9例，有效率達(dá)33.33%。

2.5 強(qiáng)筋丸

葉健等[22]采用自擬強(qiáng)筋丸（黃芪、淫羊藿、黨參、龜膠、丹參、赤芍、熟地黃、枸杞、杜仲、川續(xù)斷、牛膝、木瓜、薏苡仁、陳皮、秦艽、海馬、補(bǔ)骨脂、知母、黃柏、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)），配合低頻脈沖電刺激治療17例ALS患者。通過觀察Norris評(píng)分改善情況，發(fā)現(xiàn)有效9例，有效率達(dá)53%。

2.6 復(fù)元生肌顆粒

任洪麗等[23]的研究應(yīng)用自擬復(fù)元生肌顆粒與利魯唑比較治療ALS的臨床效果，通過觀察改良Norris評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分，發(fā)現(xiàn)復(fù)元生肌顆粒延緩患者ALS 進(jìn)展的效果與利魯唑相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 肌萎靈制劑[24]

肌萎靈制劑主要由人參、鹿茸、何首烏等制成。研究者將320例ALS患者隨機(jī)分為兩組，治療組240例以肌萎靈注射液治療為主，根據(jù)患者不同臨床癥狀再分別給予口服肌萎靈膠囊系列制劑；對(duì)照組用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和利魯唑聯(lián)合使用治療。結(jié)果顯示，肌萎靈注射液配合肌萎靈系列膠囊口服治療可有效改善ALS 患者的臨床癥狀和體證，尤其對(duì)影響患者生命的延髓麻痹癥狀和呼吸功能障礙有明顯改善作用，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期、提高生存質(zhì)量具有重大意義。3 個(gè)療程后，治療組總有效率為85.42%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.8 生肌強(qiáng)筋止顫湯

陳霄等[25]將30 例ALS 患者隨機(jī)均分為兩組，治療組予口服生肌強(qiáng)筋止顫湯，配合針灸治療；對(duì)照組予利魯唑片50 mg，bid，po。通過觀察改良Norris評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療組有效率為66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然已對(duì)ALS 病因及發(fā)病機(jī)制有了一定的認(rèn)識(shí)，但仍然缺乏特效藥及特效治療手段。近年來(lái)，ALS的中醫(yī)診治有了新的進(jìn)展，中藥有多靶點(diǎn)、多方面的協(xié)同綜合作用，較多臨床試驗(yàn)證實(shí)，中藥已在改善臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量上顯示出良好的優(yōu)勢(shì)，且減輕了患者負(fù)擔(dān)。臨床報(bào)道顯示，ALS從臟腑辨證施治及從奇經(jīng)督脈絡(luò)病著手，均能獲得一定的療效，因此中西醫(yī)結(jié)合治療比單一治療更有效果，但中藥的規(guī)范化治療仍是一個(gè)問題。目前，已有一些小樣本臨床對(duì)照研究的開展，仍缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的中醫(yī)藥臨床研究，希望能以大樣本循證醫(yī)學(xué)原理，規(guī)范樣本量、中醫(yī)病名、分型標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)使中醫(yī)藥的治療更加規(guī)范和系統(tǒng)，從而使中醫(yī)藥為更多的ALS患者減輕痛苦。

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