超聲多普勒引導下痔動脈結扎聯合自動痔瘡套扎術治療痔病

袁和學，曾憲東，殷志韜

（沈陽市肛腸醫院，遼寧 沈陽 110002）

超聲多普勒引導下痔動脈結扎聯合自動痔瘡套扎術治療痔病

袁和學，曾憲東，殷志韜

（沈陽市肛腸醫院，遼寧 沈陽 110002）

目的觀察超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）聯合自動痔瘡套扎術（RPH）治療痔病的臨床療效。方法選擇該科2013年1月-2013年6月間住院的Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，采用隨機對照實驗方法，選取100例痔病患者隨機分為兩組，實驗組50例采用DG-HAL術聯合RPH術；對照組50例采用內注內扎外切除術（改良Milligan-Morgan術），進行療效對比。結果實驗組與對照組治愈率分別為100%VS100%，差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組在術后患者滿意度、疼痛感、出血、排便情況、便后肛緣水腫及平均住院天數上明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論DG-HAL術聯合RPH術操作簡便、安全、有效低侵襲性微創外科治療術式，具有術后并發癥少、痛苦小、恢復時間短等優點。

超聲多普勒；痔動脈結扎術；套扎術；痔

超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（Doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）自MORINAGA等[1]報道以來，本著“簡便、安全、有效、低侵襲性手術”的特點，已成為國內外相繼開展的一項治療痔病的新的微創技術。但目前國內外臨床實踐證明，此DG-HAL術適用于以出血為主的Ⅱ～Ⅲ期內痔或者是以Ⅱ～Ⅳ期內痔為主的混合痔患者[2]；自動痔瘡套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）是傳統的膠圈套扎術經技術改良后治療痔病的手術方法。在利用負壓原理，將目標組織套住。對較重的內痔可采用三角套扎法，以加強療效。多普勒引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）聯合RPH術能有效改善痔出血、脫垂癥狀，對各期痔均有效，尤其是Ⅲ～Ⅳ期痔患者。

痔病的治療新理念是保持肛墊和肛管黏膜完整性，消除或緩解癥狀。我科采用多普勒超聲引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）聯合RPH術治療痔病取得了滿意的療效。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

在我科2013年1月-2013年6月收治的Ⅱ～Ⅳ期痔患者100例，隨機分為兩組。實驗組50例：男28例，女22例；平均年齡53歲（19～82歲）。對照組50例：男31例，女19例；平均46歲（18～80歲）；所有患者均簽署了知情同意書。所有病例符合2006年中華醫學會外科學分會直腸肛門外科學組制訂的《痔臨床診治指南（2006版）》[3]的診斷分類標準，符合內痔診斷標準或符合混合痔診斷標準。經統計學處理，兩組性別、年齡及痔病分期等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

實驗組采用DG-HAL術聯合RPH術，對照組采用內注內扎外切除術（改良Milligan-Morgan術），完善各項術前相關檢查，排除手術禁忌，術前清潔腸道。

1.2.1手術方法①試驗組：均采用簡化骶管麻醉，麻醉成功后，取截石位，0.5%碘伏常規消毒鋪巾，指檢并擴肛，將消毒的特制肛門鏡與超聲多普勒痔動脈診斷儀（奧地利Agency for Medical lnnovations公司生產）連接好，將特制的肛門鏡置入肛管直腸內，使多普勒超聲探頭置于齒狀線上3～5 cm處，旋轉探頭尋找動脈，聽到動脈搏動聲即可確定，用碘伏消毒肛門鏡內的手術操作窗口（每次進針必須消毒），找到動脈后通過其窗口用帶5/8弧圓針的3-0的可吸收縫線對痔動脈進行“8”字縫合，在推線器的幫助下對縫合的血管進行結扎，然后旋轉肛門鏡尋找下一條動脈，完成所有的痔動脈結扎后再次旋轉肛門鏡檢測結扎效果，對不滿意處再次縫扎，將肛門鏡退出0.5 cm重復上述操作，但應保證結扎點距離齒線至少1～2 cm。對內痔核脫出或較大者，聯合使用自動痔瘡套扎術（RPH）。方法是：充分暴露痔體，將套扎器負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統相接，經肛門鏡置入套扎槍管對準目標，一般位于齒線上痔核0.5～1.0 cm處套扎該處痔核組織，當負壓值達0.08～0.1 kPa時，即可轉動齒輪以釋放膠圈將痔核套住，打開負壓釋放開關，釋放被套扎的痔組織，根據痔核多少，一般套扎3～5處，套扎高度不在同一平面，如伴有外痔組織或混合痔的外痔部分給予電刀或超聲刀切除。術后肛內置入太寧栓，給予對癥治療。

②對照組：均采用簡化骶管麻醉，麻醉成功后，取截石位，0.5%碘伏常規消毒鋪巾，指檢并擴肛，對齒線上3、7及11點內痔黏膜下行1∶1（1份1%利多卡因注射液與1份消痔靈注射液）消痔靈注射液注射，每個痔核注射約2～3 ml以痔核黏膜呈水皰狀，血管網清晰為度。依痔核的分布情況設計痔核的結扎以及保留肛管皮橋，黏膜橋的數目及位置。對較小內痔行痔核黏膜注射，對較大痔核結扎時，肛管皮橋保留不少于2/3肛管黏膜。各結扎面要高低交錯不應在同一水平面，以防術后肛門狹窄。為了防止術中血污模糊術野，應按先行下組、后上組痔核手術順序為宜。檢查創緣無出血后，術后肛內置入太寧栓，甘草油紗條外敷，塔形紗布加壓包扎固定、術后給予對癥治療。

1.2.2術后處理術后2 h進流食。術后常規應抗生素3～5 d。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，按規定時間進行隨訪、復查。

1.3觀察指標

1.3.1療效判定標準按照國家中醫藥管理局《中醫肛腸科診斷療效標準》。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數≥95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數≥75%。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數≥30%。未愈：癥狀體征均無變化或手術創面未愈合，療效指數≤30%。

1.3.2療效評分標準（術后并發癥評分）術后疼痛程度評分：采用（視覺模擬評分法Vosual analogue scale，VAS）疼痛評分標準：①0分：無痛；②3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；③4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；④7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。出血：①0分：無出血；②2分：僅便紙沾血；③4分：排便滴血；④6分：排便時噴射狀出血、便后即止；⑤8分：便后大出血、休克。水腫：參照1975年全國肛腸外科會議制定的水腫分級標準，擬定評分標準如下：①0分：術后創面未見水腫；

1.3.3 隨訪術后對患者定期隨訪6個月（隨訪期內療效）。

1.4統計學方法

用統計軟件SPSS 17.0進行數據分析。計數資料組間比較表示，采用檢驗，計量資料的組間比較采用t檢驗；P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1總體療效比較

兩組總體療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2手術時間及住院時間

實驗組手術時間為20～32 min，平均（23.0± 2.16）min，住院時間為3～7 d，平均（4.5±1.8）d；對照組手術時間為30～50 min，平均（35.0±4.8）min，住院時間為7～15 d，平均（10.0±2.6）d。結果顯示兩組手術時間及住院時間比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）試驗組明顯優于對照組（表2）。

表2 兩組平均手術時間、住院時間比較（±s）

組別平均手術時間/min平均住院時間/d試驗組（n=50）23.0±2.164.5±1.8對照組（n=50）35±4.810.0±2.6

2.3術后并發癥比較

兩組在術后疼痛、出血、水腫及排便情況等方面，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3、表4）。

2.4兩組近期復發率及患者滿意度比較

兩組在術后隨訪3～6個月，兩組復發率差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組患者滿意度為98%，對照組滿意度為62%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

現代概念認為，痔不是病，它是人體的正常組成部分，只有合并出血、脫出及疼痛等癥狀時才稱為痔病。1975年THOMSON提出肛墊下移理論并逐漸為人們認可，由于痔是肛墊下移而成，肛墊本身是人體正常解剖結構，在控便過程中發揮作用，所以對于痔病的治療原則是無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔治療目的是糾正病理性改變，減輕或消除其癥狀，而非消除痔體。

日本學者MORINAGA等于1995年第一次報道了超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）[1]，作為一種簡便、安全、有效和低侵襲性的微創外科治療手段，其作用機制是結扎了痔動脈，阻斷了痔核的血供，使痔核慢慢消失，阻止了肛墊下移，同時，出血和疼痛癥狀也會明顯緩解；適當深度的結扎后，局部引起慢性炎性反應，產生組織纖維化，使黏膜和致膜下層的支持組織致連固定，痔核固定于齒線之上，不再脫出。近些年在國內外取得了一定的療效，但綜合臨床報道及本組觀察發現，其對Ⅰ、Ⅱ期內痔所致的出血療效顯著，而對Ⅱ～Ⅳ內痔所致的出血、脫出癥狀療效較差，術后易復發[4]。自動痔瘡套扎術（RPH）是傳統的膠圈套扎術經技術改良后治療痔病的手術方法[5-6]。膠圈套扎后黏膜皺縮，可使肛墊上提痔核逐漸萎縮，臨床癥狀緩解，從而有效地保留肛管的精細控便功能。鑒于超聲多普勒引導下痔動脈結扎術的局限性結合RPH治療Ⅱ～Ⅳ內痔及其混合痔，經過1年多的臨床實踐取得了滿意療效。

超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）用一種特別設計的帶多普勒探頭的肛門鏡識別痔動脈，利用該技術在齒線上3～5 cm處可準確地定位痔動脈的位置及深淺，從而準確縫扎痔動脈[7-8]。在做“8”字縫扎時，第一針主要起到牽拉黏膜的作用，對動脈的結扎主要依靠第二針，當完成“8”字縫合后不應立即打結，可先拉緊縫線。此時如果多普勒聲音減弱或消失，說明已縫扎到動脈；反之，說明未縫扎到動脈，仍需再縫扎動脈，通過上述操作，多普勒引導痔動脈結扎手術效果可以得到保證。

本組資料表明，應用多普勒超聲引導下痔動脈結扎聯合自動痔瘡套扎術（RPH）治療痔病所致出血、脫垂，順應現代外科微創化的趨勢，對內痔核起到斷流、懸吊及無菌性炎癥的粘連等多重作用，具有手術操作簡便、止血效果確切、懸吊作用明顯、術中術后并發癥少的優勢，此手術對患者的損傷極小，與傳統痔結扎切除術相比，顯示出較大的優勢[9]。兩者相結合，取長補短，既可起到良好的止血作用，又能解除內痔的脫出癥狀；既保留了肛墊組織，恢復了肛墊的正常生理功能，又解除了患者痔病的臨床癥狀。同時，也符合以消除癥狀為目的的微創無痛手術治療趨勢。

超聲多普勒引導下痔動脈結扎加自動痔瘡套扎術（RPH），在國內臨床開展時間不長，雖然近期效果令人滿意，在作用機制、操作規范及遠期療效上尚有待進一步驗證，需開展大樣本、多中心、隨機、對照及前瞻性研究，為此術式規范應用提供科學依據。

[1]MORINAGA K,HASUDA K,IKEDA T.A novel therapy for internal hemorrhoids:ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument(Moricorn)in conjunction with a Doppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613.

[2]THEODOROPOULOS GE,SEVRISARIANOS N,PAPACONSTANTINOU J,et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation,rectoanal repair,sutured hemorrhoidopexy and minimal mucocutaneous exision for gradeⅢ-Ⅳhemorrhoids:a multicenter prospective study of safety and efficacy[J].Colorectal Dis,2010, 12(2):125-134.

[3]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸分會,中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[4]LIENERT M,ULRICH B.Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries.Report of experiences with 248 patients[J].Dtseh Med Wochenschr,2004,129(17):947-950.

[5]SHANMUGAM V,THALHA MA,RABINDRANATH KS,et al. Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy[J].Br J Surg,2005, 92(12):1481-1487.

[6]EL NAKEEB AM,FIKRY AA,OMAR WH,et al.Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases[J].Word J Gastroenterol,2008,14(42):6525-6530.

[7]RATTO C,PARELLO A.Assessment of haemorrhoidal artery network using colour duplex imaging and clinical implications[J]. Br J Surg,2012,99(1):112-118.

[8]RATTO C,DONISI L.Distal Doppler-guided dearterialization' is highly effective in treating haemorrhoids by transanal hae-morrhoidaldearterialization[J].Colorectal Dis,2012,14(11):786-789.

[9]謝珉寧,楊奕平,陳興華,等.自動痔套扎術聯合外痔切除術與Milligan-Morga術治療混合痔的療效比較[J].中國臨床醫學,2012, 19(4):379-380.

Clinical effect of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation (DG-HAL)combined Ruiyun Procedure for Hemorrhoid (RPH)in treatment of hemorrhoids

He-xue YUAN,Xian-dong ZENG,Zhi-tao YIN
(Shenyang Colorectal Hospital,Shenyang,Liaoning 110002,P.R.China)

【Objective】To observe the clinical effect of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation(DG-HAL) combined Ruiyun procedure for hemorrhoid(RPH).【Methods】Chose 100 patients who suffered from theⅡ～Ⅳstage hemorrhoids and hospitalized in our department during the January 2013 to June 2013.Adopted the method of randomized controlled trials,randomly divided the 100 patients into two groups,50 patients in experimental group treated with DG-HAL&RPH,50 patients in control group treated with improved Milligan-Morgan,take the clinical effect to compare the differences between to two groups.【Results】Both the cure rates of experimental group and control group are 100%(P＞0.05).Experimental group is better than the control group(P＜0.0.5)in the postoperative satisfaction,pain,bleeding,defecation,anal edema after the defecation.【Conclusion】DG-HAL combining the RPH is a minimally invasive operation that is easy to handle,safe and effective.The operation takes the advantages in less postoperative complications,less pain,shorter recovering time,so it's worth being promoted.

Doppler;hemorrhoid artery ligation;Ruiyun procedure for hemorrhoid;hemorrhoids

R657.1

B

1005-8982（2015）28-0102-04

2015-02-18