原發性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥的診療分析

潘媛，許婧梅，譚佳，許蓓，許雪亮

（中南大學湘雅醫院眼科，湖南 長沙 410008）

原發性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥的診療分析

潘媛，許婧梅，譚佳，許蓓，許雪亮

（中南大學湘雅醫院眼科，湖南 長沙 410008）

目的總結原發性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥的病因和臨床特征。探討經球結膜入路切除脫垂眶脂的手術療效。方法2005年1月1日-2015年3月1日，該院收治的眼眶脂肪脫垂癥病患者的資料共15例30眼，均雙眼，年齡范圍在50～71歲，BMI（體重指數）數值均大于25，均為中老年肥胖型男性，經全面檢查，未發現其他眼部異常，行眼眶CT檢查，發現眼眶前部占位性病變，全部病例均行手術治療，手術方法：經結膜入路切除脫出脂肪、加強Tenon囊修補；切除組織送病理學檢查。結果切除組織病檢結果為脂肪組織，內可見少量新生血管。隨訪1～10年期均未復發。結論原發性眼眶脂肪脫垂癥多發于肥胖型中老年人，臨床表現除輕微患病局部梗阻感外，無其他癥狀。通過臨床檢查或眼眶CT不難診斷，經球結膜入路切除脫垂眶脂，修補眶隔的手術方法簡單易行，預后佳。

原發性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥；鑒別診斷；手術

原發性眼眶脂肪脫垂癥又名原發性眼眶脂肪疝，表現為眼眶脂肪脫出于結膜下，多見于肥胖型中老年男性，可單眼或雙眼，雙眼多見，大部分脫垂于眼球顳上象限[1]。由于本病臨床上少見，容易誤診。我們將近10年于我院就診的15例（30眼）老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥進行進行總結，并結合相關文獻進行如下分析，旨在降低該疾病的誤診率，提高對該疾病的診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2005年1月-2015年3月中南大學湘雅醫院眼科收治的眼眶脂肪脫垂癥患者的資料共15例30眼。均為男性；均雙眼；年齡50～71歲，體重指數（BMI）數值均大于25，所有患者均進行術前常規檢查及眼科專科檢查（視力、眼壓、眼球運動及觸診等），其中6例行眼眶CT檢查，并排除全身系統性疾病，既往無眼部手術、外傷史。

1.2臨床診斷

①癥狀：發現眼球外上方腫物伴或不伴梗阻感、流淚等不適癥狀(圖1A）；②體征：雙眼或單眼顳上象限結膜下軟組織腫塊，質軟，色淡黃，邊界光滑，無按壓痛，在鞏膜表面可滑動，有一定壓縮性，臥位或壓迫腫塊可使其回縮，壓迫眼球可見腫塊向前突出更明顯；視力無改變，眼壓、眼球運動、眼前節均正常；③檢查：6例眼眶CT示：眼球顳上象限結膜下與肌錐內脂肪相連續的脂肪密度影（圖2）；胸部X線片，心電圖，血生化，三大常規等全身檢查均未見明顯異常。④病理檢查：送檢組織為正常成熟脂肪組織，內可見少量新生血管(圖3）。

1.3治療方法

術前3 d用左氧氟沙星滴眼液點眼，手術當天常規洗眼、消毒、鋪巾，眼部置開瞼器，奧布卡因表麻，顳上方結膜下以2%利多卡因0.5 ml局部浸潤麻醉，沿顳上方結膜下腫塊上方弧形剪開球結膜，分離筋膜，暴露腫塊，可見腫塊為黃色脂肪樣組織，與周圍組織邊界較清，分離腫塊邊緣筋膜組織，注意顯露并保護上直肌及外直肌肌止點，自穹窿部鉗夾腫塊組織，眼科剪剪除夾取的腫塊，燒灼止血其盲端，松開止血鉗任其自然回縮于眶內，以8-0可吸收線間斷縫合加強Tenon囊，連續縫合球結膜（見圖4）。術后予妥布霉素地塞米松眼膏抗炎處理（見圖1B）。術后1周、1個月、3個月、6個月及1年復查隨訪。

2 結果

15例30眼術中均將脫垂的眼眶脂肪組織全部切除，手術順利，術中術后均未見明顯出血滲液，與患者自身術前對比可見突出腫物完全消失，結膜切口愈合良好，術后復查視力、眼壓、眼底及眼球運動情況與術前相比均無明顯改變。1～10年隨訪期限內眼腫塊均無復發，也無任何術后并發癥。

3 討論

眼眶脂肪按照其與肌錐的關系又將其分為肌錐內脂肪及肌錐外脂肪，眼眶脂肪組織前界為眶隔，后界為眶尖，外界為眶骨膜，內界為眼球筋膜（即Tenon囊），Tenon囊為1層結締組織膜，起至角膜緣后3 mm處，止于視神經，包裹眼球后2/3，后方略厚前方很薄，尤以諸眼外肌穿越Tenon囊明顯。肌錐內脂肪由Tenon囊、眶隔、眼外肌及眼外肌間筋膜固定于肌錐內間隙。原發性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥發病機制尚不完全清楚，年齡、肥胖、眼部手術史、眼外傷史等被認為其危險因素，現在多認為是由于中老年人眼部皮膚變得松弛，眶隔及Tenon囊變得薄弱，缺乏足夠的彈性，尤其是薄弱的眼外肌穿入處更易裂開，顳上象限的肌間筋膜最薄弱，從而導致肌錐內脂肪組織由于眼內壓力作用多向前突出于顳上象限的球結膜下[2-5]，其臨床特點是脫出的脂肪沒有包膜。

文獻報道原發性眼眶脂肪脫垂癥常發生于雙眼或單眼的顳上象限[1]，本研究收集的病例與文獻報道一致，也有少量文獻報道見于單眼，脫垂于鼻側、顳下象限，或非肥胖型中老年人[4-5]，筆者的研究對象是眼眶脂肪脫垂癥的絕大多數情況：原發性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥的患者，研究對象均為男性，年齡均大于50歲，BMI（體重指數）數值均大于25。患者均因發現雙眼腫物就診，其中4例有輕微梗阻感，6例伴流淚多，未伴其他不適癥狀，眼科專科檢查發現腫物最大特點是其具有回縮性，用棉簽將腫塊向眼眶內輕輕推送，發現腫塊體積減小，患者平臥位也可使腫塊不同程度地縮小，按壓眼球腫塊反而向前突出更多；同時眼眶CT掃描示眼球顳上象限結膜下與肌錐內脂肪相連續的新月形或牛角形脂肪密度影，這充分驗證了腫物來源于眼眶肌錐內。然而眼部腫物類型很多，為了能正確診斷該疾病，還必須與以下疾病鑒別：①眼部迷芽瘤，是正常結構組織在異常部位的先天性過度生長，是兒童和青年的常見眼部良性腫塊，迷芽瘤質地柔軟，色淡黃或灰白，病理檢查多可見腺體、脂肪等組織成分，有包膜，包膜可完整或不完整[6]。眼眶CT或MRI能看到病變組織與眼眶肌錐內脂肪不連續。根據組織成分又分為四大類：皮樣瘤、皮脂瘤、單純性迷芽瘤（含脂肪瘤等）、復合性迷芽瘤（含皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤等）。不同類型的迷芽瘤好發部位不同，皮樣瘤、皮脂瘤好發于角膜、角膜緣，脂肪瘤好發于結膜下，皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤則好發于顳側眶緣或骨縫處。其中結膜下脂肪瘤最難鑒別，其多發于單眼，位置不定，腫塊無回縮性，常見于眼球顳側中部，常不伴有淚腺脫垂，CT是兩者鑒別的重要手段。②淋巴瘤：多并發于中樞神經系統淋巴瘤。發病年齡30～90歲，多見于淚腺區，表現為一側或兩側捫及無痛性硬性腫物，邊界不清，腫物較眶脂脫垂扁平。可侵犯于任何象限的結膜下，透過結膜看到粉色魚肉樣腫物。多合并眼球突出，并向一側移位，球結膜水腫。因病變浸潤性增生，波及視神經和眼外肌，視力減退經常發生，眼球運動受限，甚者眼球固定。常通過病理檢查確診。③繼發性眼眶脂肪疝：多由于外傷致Tenon囊撕裂或甲亢導致脂肪增殖型甲狀腺相關眼病的發生而出現眼眶脂肪脫垂，可通過患者眼外傷、甲狀腺功能亢進等病史可鑒別。④眼瞼皮膚松弛癥。青年人常見，表現為眼瞼部反復性水腫、皮膚松弛，表面呈微紅色，嚴重變薄者可見微小靜脈擴張，皮膚可下垂，眶內脂肪可疝入，可伴有淚腺下垂，外觀臃腫。SOYLE，MUHLENDYCK分別報道了1例伴有眶脂脫垂的眼瞼皮膚松弛癥患者[7-8]。

本研究采用的手術方法：經球結膜入路打開球結膜、筋膜，剪除腫物，分層間斷縫合切口。回顧文獻，共報道4種手術方法，另外3種手術方法如下：①分層打開球結膜、筋膜，剪除腫物，縫線過顳上方鞏膜淺層分層縫合筋膜、球結膜[9]；②未行結膜切口，直接將脫垂的眼眶脂肪壓回眼眶，縫線將結膜固定于顳上方后端鞏膜淺層[10]；③經球結膜入路微小切口，剪除腫物后，用纖維蛋白原凝膠凝集切口[11]。與上述3種手術方法相比，本研究的手術方法簡便可行，既未將筋膜、球結膜，也未將脫垂脂肪盲端固定于顳上方后放淺層鞏膜，步驟簡單，患者均獲得良好的預后，外觀得到明顯改善，隨訪期無復發病例，同時未合并任何手術并發癥。而文獻報道的另外前2種手術方法可能由于術者水平的參差不齊，縫合鞏膜的深淺不易掌控，可能導致例如鞏膜葡萄腫，甚至眼球穿孔、球內出血或孔源性視網膜脫離等手術并發癥，增加了手術風險，上述第2種方法僅適用于眼眶脂肪脫垂體積較小者，較大者僅靠結膜外壓迫未必能完全推送回眼眶，若未完全推送回眼眶則增加了復發的可能性。方法3與本研究手術方法類似，只是切口不用縫線縫合，而用特殊的一種纖維蛋白原凝集，但這種纖維蛋白原材料國內少用，推廣較難。而本研究中所有患者在短期隨訪中均獲得的良好預后說明筋膜、球結膜或脂肪盲端與淺層鞏膜的加固是必要的。本組病例采用的手術方法簡單易行，值得推廣。

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Analysis of diagnose and surgery in spontaneous middleaged endomorphy orbital fat prolapse

Yuan PAN,Jing-mei XU,Jia TAN,Bei XU,Xue-liang XU
(Department of Ophthalmology,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To report the clinical features of spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse and the surgical treatment of the method of cutting off prolapsed orbital fat through the conjunctival incision.【Methods】15 cases(30 eyes)of orbital fat prolapse diagnosed in our hospital from January 1,2005 to March 1, 2015 were collected,of whom were middle-aged endomorphy men from 50-71 years old.The CT of the orbit shows anterior orbital space-occupying lesion.Transconjunctival resection of the mass were performed after full examinations.Also,histopathological examination of the mass were done.【Results】They were diagnosed as spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse according to their symptoms,signs,auxiliary examination,pathological examination and so on.Pathological examinations show adipose tissue with a small amount of new blood vessels. Moreover,there were no relapsed patients in one-year follow-up period.The visual acuity,intraocular pressure,fundus,eye movement of these patients were same as the preoperative.【Conclusions】Primary orbital fat prolapse syndrome mostly happens in the middle-aged endomorphy,which is easily diagnosed by clinical manifestations and orbital CT.The surgery method of conjunctival approach to remove orbital fat prolapse is simple with better prognosis.

spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse;differential diagnosis;surgery

R777.5

B

1005-8982（2015）28-0070-04

2015-05-12

許雪亮，E-mail：xuxueliang8341@163.com