經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)在惡性阻塞性黃疸疾病中的臨床應(yīng)用

趙 雄 李文靜 江 鷹

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000）

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)在惡性阻塞性黃疸疾病中的臨床應(yīng)用

趙 雄 李文靜 江 鷹

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000）

目的觀察和分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)在惡性阻塞性黃疸疾病臨床應(yīng)用中的有效性和安全性。方法選取2008年～2014年我院收治的經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)的阻塞性黃疸疾病的患者31例在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)。結(jié)果通過臨床治療，30例患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)均成功，然后癥狀明顯改善。1例因?qū)Ρ葎┻^敏終止手術(shù)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)微創(chuàng)、靶向精確，并可有效緩解癥狀，是治療惡性阻塞性黃疸疾病的有效和安全方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)；惡性阻塞性黃疸；安全性

惡性阻塞性黃疸被發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，能做外科根治術(shù)僅占極少數(shù)，而且外科分流旁路術(shù)或姑息切除的并發(fā)癥及術(shù)后病死率相當(dāng)高。近年來(lái)，PTCD在技術(shù)和器械上都有很大的改善和發(fā)展，但它存在著需長(zhǎng)期攜帶引流袋，膽汁也隨之流失，導(dǎo)致消化不良癥候群，帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和生活的諸多不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。選取2008年～2014年我院收治的經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)的阻塞性黃疸疾病的患者31例在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)，進(jìn)行臨床觀察分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年～2014年我院收治的經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)的阻塞性黃疸疾病的患者31例在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)。其中男性12例，女性19例，年齡45～76歲，平均年齡60.5歲。其中肝門部膽管癌21例，膽總管下端癌6例，壺腹部癌4例。

1.2 方法：對(duì)所有患者均采用PTCD治療。①術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥。②術(shù)中心電監(jiān)護(hù)是必需的，監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度）。③患者術(shù)前靜臥造影床20 min，使橫膈位置恢復(fù)到一定高度以利于選擇穿刺點(diǎn)。為避免發(fā)生氣胸，在透視下取右腋中線肋膈角下2個(gè)肋間隙，常為第7～9肋間隙為穿刺點(diǎn)。按手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，先用1%利多卡因作局部麻醉至肝包膜，然后在皮膚上作小切口，穿刺點(diǎn)在肋骨上緣，以避免損傷肋間神經(jīng)和血管。穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸，在透視下將干葉針略向頭側(cè)和腹側(cè)平行對(duì)準(zhǔn)第10～11胸椎椎體水平推進(jìn)至椎體右側(cè)1～2 cm處，或者結(jié)合影像學(xué)定位穿刺，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)球管，觀察干葉針?biāo)谖恢?；如需在劍突穿刺肝臟左葉膽管時(shí)，進(jìn)針方向垂直偏右不宜過深，避免貫穿肝葉，使用B超定位和導(dǎo)引，可避免盲目穿刺，減少并發(fā)癥；當(dāng)穿刺針位置固定好后，囑患者恢復(fù)平靜呼吸，抽出針芯接上注射器，邊緩慢退針邊抽吸，見膽汁流出可注入少量對(duì)比劑顯示膽道；也可采用一邊退針，一邊輕輕注入對(duì)比劑的方法（對(duì)比劑用生理鹽水1∶l稀釋）。

2 結(jié) 果

通過臨床治療，30例患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)均成功，然后癥狀明顯改善。1例因?qū)Ρ葎┻^敏終止手術(shù)。

3 討 論

Burcharth和Pereirasy于1978年用內(nèi)涵籬引流膽汁，該方法是將內(nèi)支架（內(nèi)支撐管或內(nèi)涵管）放在膽道阻塞部位，使肝內(nèi)淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復(fù)膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復(fù)腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài)環(huán)境，患者又不必長(zhǎng)期攜帶引流袋，降低了感染的概率，提高了生活質(zhì)量。至1989年，金屬內(nèi)支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內(nèi)涵管有效引流管徑小，簧放時(shí)需要外徑較大的導(dǎo)管鞘，易被膽泥和細(xì)胞碎片堵塞的缺點(diǎn)。隨著材料技術(shù)和制造工藝的進(jìn)步，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的金屬支架具有操作簡(jiǎn)單，置放途徑靈活，有效引流管徑大，生物相容性好的特點(diǎn)。目前，惡性阻塞性黃疸的治療在恢復(fù)膽汁生理引流的基礎(chǔ)上，結(jié)合選擇性動(dòng)脈瀠注化療和（或）栓塞術(shù)、膽道內(nèi)照射和（或）外照射技術(shù)等對(duì)惡性阻塞性黃疸進(jìn)行綜合治療。

經(jīng)皮肝穿刺肝膽管瀅管引流術(shù)的操作方法同經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)，與吸出膽汁時(shí)表示穿刺針已進(jìn)入膽管內(nèi)，然后插入導(dǎo)管，當(dāng)遠(yuǎn)端到達(dá)理想部位后，拔出套管，置入引流管沿導(dǎo)管插至膽道梗阻上段，再進(jìn)入十二指腸。引流導(dǎo)管的側(cè)孔應(yīng)部分位于梗阻之上，部分位于十二指腸內(nèi)，以達(dá)到內(nèi)、外引流膽汁的目的，然后以縫線固定引流管于腹壁皮膚上，并以膠布粘貼加固。經(jīng)皮肝穿刺肝膽管置管引流術(shù)的應(yīng)用在一定程度上減少了經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)后的膽道感染、膽汁漏與腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。肝內(nèi)膽管結(jié)石的急性發(fā)作常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛或黃疸，可在抗炎治療的基礎(chǔ)上，做經(jīng)皮肝穿刺肝膽管置管引流術(shù)，以減低膽道壓力，減輕感染。應(yīng)注意的是，經(jīng)皮肝穿刺肝膽管置管引流導(dǎo)管必須置于梗阻以上的膽管內(nèi)，必要時(shí)注入少量對(duì)比劑以觀察引流管的位置。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影和經(jīng)皮肝穿刺肝膽管置管引流術(shù)術(shù)后約5%～10%的患者會(huì)有并發(fā)癥，最常見的是菌血癥，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，嚴(yán)重者可致敗血癥。少數(shù)患者可有少量的膽漏．一般需嚴(yán)密觀察，無(wú)需手術(shù)。大量膽汁漏出可致膽汁性腹膜炎，則需早期手術(shù)。還可并發(fā)腹腔內(nèi)出血，處理上應(yīng)輸鮮血、止血，如果血壓下降有時(shí)需手術(shù)止血。少見并發(fā)癥尚有氣胸等。引流管側(cè)孔應(yīng)全部在膽道內(nèi)，側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)增加血管和膽道交通的機(jī)會(huì)，易致膽道出血。尤其注意側(cè)孔不能與血管相通，不然可造成患者大量失血甚至失血性休克。因此，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影或經(jīng)皮肝穿刺肝膽管置管引流術(shù)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意有無(wú)腹痛，定時(shí)測(cè)血壓、脈搏，如有變化應(yīng)及時(shí)處理，并注意觀察引流膽汁的量、顏色、引流管有無(wú)阻塞等。本組資料顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)微創(chuàng)、靶向精確，并可有效緩解癥狀，是治療惡性阻塞性黃疸疾病的有效和安全方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]翁高龍,黃建國(guó).彩超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25(1):255-257.

[2]張國(guó)輝,程艷,李娟,等.彩超引導(dǎo)下PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床應(yīng)用與分析[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(2):352-354.

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1671-8194（2015）01-0161-01