中國現行的退休職工基本醫療保險制度

袁 迪

(長春潤德投資集團有限公司，吉林 長春 130033)

我國現行的醫療保障制度的方向是什么?是堅持基本保障制度還是建立高福利制度，這是需要中央政府對全體社會成員給予政策性指導，并保持制度的相對穩定性惠及于參保者。尤其對于從社會工作崗位上退休的職工，對制度政策的解讀更具有現實意義〔1〕。

1 堅持基本醫療保障制度是目前我國保障體系的基本國策

早在1998年城鎮職工基本醫療保險制度建立時，中央政府就明確指出保基本的策略，此后至今的若干相關文件均反復強調保基本的政策〔2〕。可以說，保基本是中央政府堅定不移的基本方針，即使經濟發展水平快速提高的情況下，這個方針也不會放棄。這就為以后相當長的時期內我國醫療保險制度的穩定性奠定了政策基礎。

有人依據西方發達國家大多是高福利國家這一現象，不加分析地提出，隨著經濟發展水平的提高，逐漸實現泛福利化是歷史發展的規律。殊不知，泛福利制度正是這些國家的發展之痛，給這些國家帶來了嚴重的經濟問題，使社會經濟改善的步伐受到干擾，以致拖了經濟發展的后腿。

我國改革開放以來，在一些靠資源起家的富裕地區，如果頭腦發熱而放棄保基本的原則并不加節制地提高醫療待遇，一旦區域資源耗盡，何以維持?不幸的是，這種現象已有發生。在現實社會中泛福利化的沖動難以抑制，原因在于，自然資源雖然屬于當代人和未來人共有的財富，然而，對資源的開發是當代人未經未來人同意的情況下進行的獲利行為，是一種未來人缺席的不公正的博弈。中央政府強調保基本，就是要告誡這些地區，著眼未來，藏富于民，鼓勵儲蓄和投資，尤其是人力資本的投資，為子孫留下基業，而不是一味地提高醫保待遇或醫療福利〔3〕。

保基本是社會穩定和可持續發展的需要。根據福利剛性原則，社會醫療保障水平只能上不能下，如果發生國民經濟波動而導致支付能力下降，降低福利保障水平，就會造成社會參保人員心生不滿的消極因素，從而引發對政府執政能力的質疑，致使社會秩序產生不穩定性。西方國家在歷史上曾經多次上演這種事件，每當出現經濟危機或金融危機時都會由于社會福利的下降而造成社會動蕩。如果我國今天放棄保基本的原則，就會為日后的發展設下不穩定因素，對于我國這種最大的發展中國家的可持續發展構成巨大的社會隱患。

如果未能堅持保基本，勢必造成成本轉嫁。一是當代人向未來人的轉嫁，與子孫爭利益。靠資源起家的區域尤為典型，缺乏社會整體發展的可持續性。二是現任政府向未來政府的轉嫁，地方政府在責任期內難免產生短期行為，把醫療保障當做政績工程，不顧及未來政府的壓力和對未來社會的隱患。

當然，保基本是一個相對的概念范疇。醫療保障中的“基本”是相對于經濟發展水平而言，經濟發達的地區有較高的“基本”，而經濟落后的地區則有較低的“基本”。同時，基本也是一個動態的概念，可隨經濟狀況而變動，也可以在中央政府調控下協調發展。盡管“基本”的標準在經濟發展時會不斷提高，但相對于經濟發展水平來講永遠是隨之上下浮動的，而不是泛福利化的剛性保障〔4〕。這就是保基本的最終意義。因此，保基本不是權宜之計，是我國現階段必須堅持的基本國策。

2 退休職工基本醫療保險基金的構成與支付

由于我國人口眾多，地域廣闊，區域性發展不均衡等因素，中央政府在出臺基本醫療保障制度時的政策文獻均給予地方政府巨大的自治權，因此，各地區的醫保基金籌助比例也各不相同〔5〕。

2.1 籌資水平 按照中央政府醫保政策規定:基本醫療保險費由用人單位和參保職工本人共同繳納。用人單位繳費原則上不高于職工工資總額的6%，具體水平由統籌地區根據地方財政和用人單位的承受能力來確定，確需高于6%的，須經各自上級相關主管部門審核批復后方可實施。參保職工本人繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著當地經濟的發展水平，用人單位和職工繳費可做相應的調整。

2.2 統籌基金和個人賬戶 基本醫療保險政策規定，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，要求建立基本醫療保險統籌基金和參保職工個人賬戶。職工個人所繳納的基本醫療保險費全部計入自己的個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立地方政府的統籌基金，一部分劃入參保職工的個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區在保證統籌基金收支平衡的前提下，根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡因素確定。

基本醫療保險政策還規定，要明確劃定統籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人賬戶主要支付參保職工本人門診醫療費用和小額醫療費用，也可以用于住院時統籌基金支付中需要個人負擔的部分費用。

2.3 退休職工的基本醫療保險待遇 由于我國目前實行的是中國特色的市場化經濟形式，社會經濟實體形式多樣化，因此，在基本醫療保險制度上制定出相應的政策性規定。各地方政府按照國家統一宏觀規定，已經將社會自主擇職業者納入了基本醫療保險的參保對象，并參照國有企事業單位的分級標準享有部分基本醫療保險待遇。社會自主擇職業者到了退休年齡并已繳納規定年限的參保基金，退休后可享受與國有企事業退休職工相同的基本醫療保險政策;通常按照地方政府的政策規定僅享受統籌基金的費用支付。

目前在我國，大多數退休人員仍為國有企事業單位職工，按照中央政府的規定，參保職工退休后個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員計入個人賬戶的金額和個人負擔統籌醫療費用比例均要給予適當照顧，要從用人單位繳納的基金中劃入，具體比例由各統籌地區自行確定。因此，參保職工退休后享受基本醫療保險統籌支付待遇要優于在職職工。

3 退休職工對基本醫療保險基金使用的幾點誤解

3.1 個人賬戶 正如前面闡述的一樣，許多國有企事業單位的職工，尤其退休職工，對基本醫療保險中的個人賬戶基金使用上有著濃厚的福利情結，把它當做社會福利用于一些非醫療性支付;加之社會醫藥及保健品市場管理混亂，許多藥店和保健品的經銷商為牟利而宣傳“個人賬戶基金余額一旦住院就會被統籌基金吞噬占用”、“應當先把個人賬戶基金余額部分支付完后才可啟動統籌基金”，這樣就誤導了許多參保的退休職工把定期劃入個人賬戶的基金當成非醫療性福利支付掉〔6〕。

事實上，個人賬戶余額基金的使用正如前所述:(1)可以用于門診醫療費用的支付;(2)可以用于住院統籌支付中需要個人按比例支付的費用，當個人賬戶的支付不足時應由個人以現金補充支付。因此可以看出，個人賬戶的余額可以用在實際醫療費用的支付上。

3.2 統籌基金 按照基本醫療保險政策規定，統籌基金在基本醫療保險中的啟動具有一定的條件規定:(1)門診:對慢性疾病、特殊疾病等規定病種，基本醫療實行大額疾病補貼制度，對個人賬戶支付不足部分給予統籌支付;這種情況需要在當地醫保經辦機構申請、審批后方可實施。政策的具體實施由統籌區域地方政府制定并落實。(2)住院:需要設置起付線。按照中央政府規定起付線的額度控制在當地職工年平均工資的10%左右，此費用應由住院的參保患者自行現金支付，個人賬戶余額和統籌基金均不能支付。超過起付線之后的費用進入統籌支付，并按照比例主要部分由統籌基金支付，較少部分由個人支付。個人支付部分可由個人賬戶余額支付，個人賬戶支付不足部分個人以現金支付。參保退休職工統籌支付的比例要高于在職職工，體現了國家政策性傾斜。上述規定體現了保基本的實際目的，就是實行小病門診就治，大病住院治療，大額統籌支付的原則。防止無病亂治，小病大治，高額費用放棄治療的現象發生〔7〕。(3)統籌基金的限額:許多退休人員由于年齡大、病種多，常年反復住院;尤其患心腦血管疾病、骨科及腫瘤疾病等，年度內多次啟動統籌基金。作為基本醫療保險，不僅在住院統籌基金支付總額中個人需要按比例負擔少部分費用，而且在個人年度總額上也有最高上限，超出最高限額的部分，統籌基金停止支付〔8〕。許多地方政府在中央政府宏觀指導下開展大病救助的基本醫療保險，這一險種使得退休職工的統籌支付限額提高，因而使這部分病人得到更好的醫療保障。這也是保基本的具體體現。因此，現階段我國的基本醫療保險制度不是福利制度，它還需要相應的社會政策的扶持，還需要基本醫療保險制度外的商業險種和社會資助進行補充。

綜上所述，在深化醫療體制改革中強調保基本的原則是我國經濟發展現階段的基本國策。在這個前提下，隨著社會經濟的發展進一步追求的應當是，不分城鎮鄉村、不分有無職業、不分收入高低、不分年齡大小，人人都享有基本醫療保險政策的權益，即保全民的基本醫療保險。這就是保公平的重要目標。

1 王東進．切莫誤讀基本醫療保險制度〔J〕．中國醫療保險，2010;25(10):6-8．

2 中共中央中發〔2009〕6號文件．國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見〔E〕．2009．

3 鄭功成．全面深化醫改需要理性選擇行動方案〔J〕．中國醫療保險，2012;44(5):24-6．

4 彭高建．對基本醫療保險立法問題的幾點思考〔J〕．中國醫療保險，2012;48(9):34-6．

5 朱士俊，鮑玉榮．醫療費用支付方式改革——DRGs簡介〔J〕．中華醫院管理雜志，2006;22(10):664-5．

6 林 楓．論醫療保險個人賬戶〔J〕．中國衛生經濟，2004;23(4):30-3．

7 鄧淇夫．醫保基金結余表象下的潛在風險分析〔J〕．中國醫療保險，2010;25(10):28-30．

8 呂興元，劉運良．職工醫保統籌基金保障績效分析〔J〕．中國醫療保險，2012;44(5):27-9．