晚期黑色素瘤治療進展

晚期黑色素瘤治療進展

陳敬成蘭世杰袁長吉

(吉林大學白求恩第一醫院腫瘤中心,吉林長春130021)

關鍵詞〔〕晚期黑色素瘤；免疫治療；靶向治療；單克隆抗體；化療

中圖分類號〔〕R739.5〔

通訊作者：袁長吉(1963-)，男，教授，博士生導師，主要從事血液病和腫瘤診斷治療研究。

第一作者：陳敬成(1989-)，女，碩士，主要，主要從事血液病和腫瘤診斷治療研究。

惡性黑色素瘤(MM)是起源于神經嵴黑色素細胞的高度惡性腫瘤，其發病率占全部惡性腫瘤的1%～3%，60%是由黑痣惡變而來，同時也和遺傳、基因突變等因素相關。其惡性程度高，易發生遠處轉移，預后較差。在我國，黑色素瘤發病率不斷增高，每年新發病例已超過 10 000 例。多數早期患者通過手術能夠得到治愈，但對于進展期患者，化療通常效果不佳，因而尋找新的治療策略尤為重要。

1化療

黑色素瘤一直被認為是化療抵抗的腫瘤，除了達卡巴嗪和替莫唑胺之外，幾乎沒有任何對抗這一頑癥的有效武器。自 1975年達卡巴嗪(DTIC)被FDA批準用于黑色素瘤的治療至今已有三十余年的歷史，目前 DTIC 仍是晚期黑色素瘤內科治療的標準用藥。治療轉移性黑素瘤其他常用的藥物還有替莫唑胺(TMZ)、福莫司汀、順鉑(DDP)、卡鉑、紫杉醇等。

單藥達卡巴嗪仍然是標準的黑色素瘤化療方案，其他單藥或聯合化療方案均未顯示明顯的優越性。關于達卡巴嗪單藥的研究，有效率均在 10%～25%左右，中位有效時間在3～6個月，中位生存期4.5～6個月，5 年生存率低〔1〕。TMZ作用機制與DTIC相似，一項Ⅲ期臨床研究對比了DTIC單藥(250 mg/m2，d1～5，每3周)和TMZ單藥(200 mg/m2，d1～5，每周)的療效，結果證明兩個方案在生存期、有效率和毒性方面相同，但是 TMZ在無進展生存期和生活質量方面更有優勢〔2〕。晚期黑色素瘤患者中發生腦轉移概率高達 50%，且15%～20%患者首先出現中樞神經系統復發轉移。TMZ能透過血腦屏障，可用于治療和預防腦轉移MM。Agarwala等一項II期臨床試驗證實：于存在腦轉移患者，未接受過放射治療患者其客觀緩解率(ORR)為7%，中位OS為3.5個月，之前接受過放射治療者，18%患者病情穩定，中位生存期為2.2個月。并且97%患者TMZ耐受性良好〔3〕。證明替莫唑胺治療腦轉移MM有很好療效，ORR為可臨床獲益。

福莫司汀是亞硝尿類抗腫瘤藥，使腫瘤細胞內的 DNA 烷基化，引起 DNA 降解和合成受阻，同時也會影響 RNA 和蛋白質合成，是細胞期非特異性藥物。 Avril 等〔4〕的Ⅲ期研究比較了福莫司汀和達卡巴嗪在轉移性黑色素瘤中的療效。福莫司汀組最佳ORR率高于達卡巴嗪組(15.2%vs 6.8%)，而疾病進展時間相似。但福莫司汀明顯延長發展至腦轉移時間(22.7 vs 7.2個月)。兩組的生活質量并無顯著差異。2010年一項關于福莫司汀的研究〔5〕顯示：ORR為17%，OS為6.5個月，表明福莫司汀可臨床獲益。福莫司汀單藥對轉移性黑色素瘤有效率較高，并且也能夠透過血腦屏障。但是，福莫司汀半衰期短，并且存在明顯的首過效應，一般將其應用于黑色素瘤肝轉移的肝動脈灌注化療。

紫杉醇和多西他賽是植物類抗腫瘤藥物，它們作用微管蛋白，通過保持微管蛋白穩定性，抑制細胞有絲分裂，從而達到抗腫瘤作用。鉑類 (順鉑和卡鉑 )單藥應用對于黑色素瘤有一定療效。順鉑單藥 (<80 mg/m2) 平均OR為14.4%，提高劑量(150 mg/m2)也不能提高療效?？ㄣK的單藥應用的療效與順鉑相似。2006年Rao等〔6〕一項臨床研究評價了對于達卡巴嗪及替莫唑胺治療無效惡性黑色素瘤患者使用卡鉑聯合紫杉醇作為二線治療的療效顯示：ORR為26%，中位OS為7.8個月。也正基于此研究，2008年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)黑色素瘤治療南將紫杉醇+卡鉑列為晚期MM二線推薦治療〔9〕。雖然傳統化療一直作為MM治療的標準，但隨著新靶向治療的出現，其有望被取代，但在腫瘤治療中其作用是不可忽視的，尤其在聯合治療方面。

2免疫治療

黑色素瘤是一種免疫源性惡性腫瘤，通過激發機體的免疫系統，減少瘤體微環境調節性T淋巴細胞數量，增加細胞毒性T淋巴細胞數量，以增加局部的抗腫瘤免疫力殺傷腫瘤細胞，黑色素瘤是一種進行性進展的疾病過程，其病因學與環境和有關遺傳風險因子相關。晚期黑色素瘤的預后仍然較差，缺乏有效的、系統性的治療策略。最新的一些與黑色素瘤發生及疾病進展相關的基因突變為新的治療方法提供了思路。隨之而來的靶向治療的對于改善黑色素瘤的預后提供了進展。免疫治療的主要包括免疫調節劑、過繼免疫治療、疫苗、聯合療法等。

2.1免疫調節制劑細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)是一種表面蛋白表達于活化的T淋巴細胞及調節性的T細胞。當一個腫瘤抗原呈現時，抗原提呈細胞(APC)上的主要組織相容性復合物與T細胞受體結合激活了初始的信號通路，APC上的B7共刺激分子與T細胞上的CD28結合激活了第二個通路〔7〕。細胞相關抗原4(CTL～-4)是CD28的同系物，然而CTLA-4與CD28競爭性的結合B7從而產生抑制信號下調T細胞的活性〔8〕。CTLA4是一種負調控因子，在外周免疫耐受及T細胞免疫應答形成過程起到核心作用，而它在惡性腫瘤中是上調的〔9〕。Ipilimumab(Ipi)是CTLA-4單克隆抗體。2011年3月美國FDA批準Ipilimumab治療晚期(轉移性)黑色素瘤。在初始的一項I期臨床試驗中，測試了3～20 mg/kg的劑量，考慮存在一個直接的劑量相關的應答關系，但有潛在的風險就是毒性的增加〔10〕。一個Ⅱ期試驗納入217例復治的Ⅲ及Ⅳ患者，被隨機分為3個劑量組(0.3 mg/kg、3 mg/kg、10 mg/kg)，其總體反應率分別為11.1%，4.2%，0%。隨著劑量的增高，總反應率逐漸增加，然而其不良反應也是升高的，在高劑量組34級不良反應發生的人數也是最多〔11〕。Ipilimumab是第一個因其總生存期獲益而被批準的藥物。Tremelimumab是另一種抗CTLA-4單抗。2009年Camacho等〔12〕證明其安全性和耐受性良好，ORR為10%。1年后，Tremelimumab的一項Ⅱ期臨床研究顯示ORR為6.6%，中位OS為10個月，表明其可臨床獲益，鼓勵學者對其進一步研究。Nivolumab是一個高親和性的人源化的PD-L1特異性的IgG4單克隆抗體，抑制了程序性死亡分受體-1(PD-L1)與PDL及CD80的結合。PD-1也是CD28家族的一員，最初表達于活化的T細胞。它與細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(cTIA4)結構相似，也是一個抑制性受體，但其具有顯著的生物功能及配體特性，在機體免疫逃逸方面扮演了一個重要角色〔13〕。而nivolumab的作用的更新結果被SMR2012所呈現，對比Ipilimumab的毒性，其3級毒性發生率只有15%，其中在超過100名轉移性的惡性黑色素瘤患者中，總體反應率為31%，這種應答是持久的，28/53患者一年之后還可發生應答。這些結果都是非?？上驳?，目前很多試驗正在進行中。

2.2生物免疫治療自從1995年FDA批準了1年高劑量干擾素-α(IFN-α)用于輔助治療高危復發的黑色素瘤患者以來，1年輔助性IFNα-2b治療MM已成為“金標準”。1998年FDA批準白細胞介素2(IL-2)用于治療不能手術切除的MM，其臨床療效已得到公認。近年對長效IFNα-2b研究較多，EORTCl8991試驗〔14〕歷時5年1 256例Ⅲ期術后高危患者入組，顯示聚乙二醇IFNα-2b(5年)組的4年無復發生存率和無復發生存期均明顯高于標準治療組 (P=0.01)。因此2011 年3月FDA批準長效聚乙二醇干擾素α-2b(治療5 年)作為術后高危MM患者的推薦治療。還有一些MM的生物治療藥物如PF-351267和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)等。

2.3過繼性細胞治療過繼性細胞免疫治療(ACI)是指將荷瘤機體的免疫細胞體外篩選并大量擴增具有特異性的腫瘤殺傷性免疫效應細胞，然后回輸到荷瘤機體內以達到抗腫瘤目的。其抗瘤效果較腫瘤疫苗更為直接，因此具有良好的應用前景。 主要包括淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)、細胞因子激活的殺傷細胞(CIK)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)、樹突狀細胞(DC)。這些細胞中以TIL的回輸效果最為顯著，其較好的殺傷腫瘤活性使TIL回輸治療研究成為MM免疫治療近年來的研究熱點；在清除患者淋巴細胞后灌注 TIL，OR 率達到49%～72%，最新的一項臨床試驗，25例患者在最大限度清除淋巴細胞后輸注 TIL，7例(28%)獲得CR〔15〕。Besser等〔16〕報道，經 Young2TIL方法治療 8例轉移性 MM患者，其中 1例獲得 CR，2例 PR，4例SD。未經選擇的 Young2TIL使大多數患者得到治療。Rosenberg等〔17〕又利用TIL和大劑量的IL-2治療了86個轉移性MM的病人，臨床有效率為34%，這些臨床試驗首次揭示了TIL回輸治療MM的潛在價值。近幾年，Rosenberg等〔18〕又通過回輸前臨床干預使rI'IL回輸治療MM的有效率可以高達70%。盡管病例數尚少，隨訪時間還短，治療的有效率令人鼓舞。

2.4疫苗腫瘤疫苗治療是通過給患者體內導入腫瘤抗原來激發患者的特異性抗腫瘤免疫反應。由于疫苗治療具有特異性，在體內免疫效應維持時間長等優點，目前已成為非常熱點的研究問題。MM的疫苗治療是通過向患者體內導入腫瘤抗原來激發患者的特異性抗腫瘤免疫反應，包括DC疫苗、肽疫苗、全細胞及細胞裂解疫苗等。最近有報道發現，在瘤細胞膜糖鏈蛋白(gp100)進行的隨機Ⅲ期臨床試驗中，gp100聯合IL-2的使用與單獨使用IL-2治療相比可以延長病人的無進展生存期，對病人的長期生存期沒有太大影響〔19〕。除了gp100之外，一個重組黑色素瘤抗原A3(MAGE.A3)融合蛋白結合免疫佐劑重組人粒-巨噬細胞焦落刺激因子(AS02B)或ASl5作為主要治療方案治療68個Ⅲ或Ⅳ期惡性黑色素瘤病人的Ⅱ期隨機臨床試驗使用EORTC16032.18031進行評估，結果發現此蛋白與ASl5的結合表現出更高的抗MAGE3抗體滴定度，更強的T細胞誘導功能以及一些長時間持續的l臨床有效性〔20〕。多種疫苗的臨床研究正在進行中，但其臨床效果有待于進一步證實。

3靶向治療藥物

研究發現歐洲國家約40%～60%的MM患者有LB-Raf原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(BRAF)基因突變，在亞洲國家MM患者中BRAF突變約占25%〔21〕，這使BRAF成為一個新的最有希望的基因治療靶點。BRAF是一種癌基因，其編碼絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶B-Raf 的蛋白，是Ras/Raf通路中的一個組成部分，參與調控腫瘤的血管發生、細胞生長分化、增殖、轉移等。威羅菲尼(Vemurafenib)是近幾年研制的BRAF V600E抑制劑，2011年其Ⅱ期臨床研究BRIM-2試驗〔22〕顯示ORR為52.35%，中位PFS為6.2個月。2011年8月FDA批準Vemurafenib治療晚期或不可切除的攜帶有BRAF V600E基因變異的MM患者，這是2011年FDA批準的第二個用于治療MM的藥物。達拉菲尼(Dabrafenib)是另一種BRAF抑制劑，2012年一項Ⅲ期研究〔23〕顯示：Dabrafenib組的中位無進展生存期(PFS)和ORR均顯著高于DTIC組 (P<0.0001)，表明其作用有望與Vemurafenib相當。Trametinib是一種新型MEK突變抑制劑，一項對曲美替尼(Trametinib)和標準化療比較研究顯示〔14〕：Trametinib可顯著延長PFS(P<0.001)，證明Trametinib也是有潛力的MM治療藥物。2011年我國Guo等〔24〕首次報道伊馬替尼可用于治療C-KIT原癌基因變異的晚期MM。結果顯示PFS為3.5個月，1年總生存率為51%。正基于如此好的生存率，中國黑色素瘤診治指南推薦伊馬替尼用于C-KIT變異的晚期MM的治療。從以上這些研究看，基因靶向將有望成為MM治療的主導。重組人血管內皮抑制素恩度(endostar) 是由我國學者自主創新研發的抑制腫瘤新生血管形成藥物，進而阻斷腫瘤細胞的營養供應。2009年崔傳亮等報道恩度聯合化療治療晚期MM比單藥DTIC的ORR提高約10%，PFS 延長2.5個月，且安全性良好，主要不良反應為血小板減少、胃腸道反應及肝功能損傷。 2012年郭軍〔25〕教授報道了一項多中心Ⅱ期臨床研究，結果顯示恩度聯合DTIC組在中位PFS(4.5個月 vs.1.5個月)和中位OS(12個月 vs.8個月)比DTIC單藥組均顯著延長，因此恩度聯合DTIC有望成為我國晚期無突變MM的一線治療方案。治療黑色素瘤新的靶向藥物與DTIC相比顯延長了MM患者的生存，因此靶向治療有望成為攻克MM的單用化療藥治療患者耐受性好，但反應率非常低，其他黑色素瘤靶向藥物如貝伐單抗、抗Bcl-2單抗 (Oblimersen)、索拉非尼、酪氨酸激酶抑制劑、依維莫司、沙利度胺和來利度胺、利妥昔單抗等單藥治療晚期MM療效不理想，聯合化療后療效明顯提高。

4參考文獻

1Lens MB，Eisen TG.Systemic chemotherapy in the treatment of malignant melanoma 〔J〕.Expert Opin Pharmacother，2003；4(12)：2205-11.

2Middleton MR，Grob JJ，Aaronson N，etal. Randomized phase Ⅲ study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma〔J〕.J Clin Oncol,2000；18(1)：158-66.

3Agarwala SS，Kirkwood JM，Gore M，etal.Temozolomide for the treatment of brain metastases associated with metastatic melanoma：a phase II study〔J〕.J Clin Oncol，2004；22(11)：2101-7.

4Avril MF，Aamdal S，Grob JJ，etal.Fotemustine compared with dacarbazine in patients with disseminated malignant melanoma：a phase Ⅲ study〔J〕.J Clin Oncol，2004；22(6)：1118-25.

5Gonzalez-Larriba JL，Berrocal A，Cerezuela P，etal.Retrospective study of the efficacy and safety of fotemustine in 170 patients with metastatic melanoma〔J〕.J Clin Oncol ASCO Annual Meeting Proceedings，2010;28(15)：e19011.

6Rao RD，Holtan SG，Ingle JN，etal.Combination of paclitaxel and carboplatin as second-line therapy for patients with metastatic melanoma〔J〕.Cancer，2006；106(2)：375-82.

7Sharpe AH，Abbas AK.T-cell costimulation-biology，therapeutic potential，and challenges〔J〕.N Engl J Med，2006；355(10)：973-5.

8Maker AV，Phan GQ，Attia P，etal.Tumor regression and autoimmunityin patients treated with cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 blockade and interleukin 2：a phase Ⅶ study〔J〕.Ann Surg Oncol，2005；12(12)：1005-16.

9Peggs KS，Quezada SA，Korman AJ，etal.Principlesand use of anti-CTLA4 antibody in human cancer immunotherapy〔J〕Cur Opin Immunol，2006；18(2)：206-13.

10Feng L，Small EJ.Anti-cytotoxic T-lymphocyte antigen-4 antibody：the first in allemergingclass of immunomodulatory antibodies for cancer treatment〔J〕.J Clin Oncol，2008；26(32)：5275-83.

11Wolchok JD，Neyns B，Linette G，etal.Ipilimumab monotherapy in patients with pretreated advanced melanoma：a randomised，double-blind，muticentre，phase 2，dose-rangingstudy〔J〕.Lancet Oncol，2010；11(2)：155，164.

12Camacho LH，Antonia S，Sosman J，etal.Phase Ⅰ/Ⅱ trial of tremelimumab in patients with metastatic melanoma〔J〕.J Clin Oncol，2009；27(7)：1075-81.

13Lugli E，Dominguez MH，Gattinoni L，etal.Superior T memory stem cell persistence supports long-lived T cell memory〔J〕.J Clin Invest，2013；123(2)：594-9.

14Eggermont AM，Suciu S，Santinami M，etal.Adjuvant therapy with pegylated interferon alfa-2b versus observation alone in resected stage III melanoma：final results of EORTC 18991，arandomised phase III trial〔J〕.Lancet，2008；372(9633)：117-26.

15Rosenberg SA，Dudley ME.Adoptive cell therapy for the treatment of patients with metastatic melanoma〔J〕.Curr Opin Immunol, 2009；21( 2)：233-40.

16Besser MJ，Shapira-Frommer R，Treves AJ，etal.Minimally cultured or selected autologous tumor-infiltrating lymphocytes after a lympho-depleting chemotherapy regimen in metastatic melanoma patients〔J〕.J Immunother，2009；32(4)：415-23.

17Rosenberg SA，Yannelli JR，Yang JC，etal.Treatment of patients with metastatic melanoma with autologous tumor-infiltrating lymphocyles and interleukin 2〔J〕.J Nail Cancer Inst，1994；86(15)：1159-66.

18Rosenberg SA，Bestifo NP，Yang JC，etal.Adoptivecell transfer：a clinical path to effective cancer mmunotherapy〔J〕.NatBey Cane-er，2008;8(4)：299-308.

19Smith FO，Downey SG，Klapper JA，etal.Treatment of metastatic melanoma using interleukin-2 alone or inconjunction with vaccines〔J〕.Clin Cancer Res,2008;14(17)：5610-8.

20SCSO黑色素瘤專家委員會.中國黑色素瘤診治指南(2011版)〔J〕.臨床腫瘤學雜志，2012；17(2)：159-71.

21Flaherty KT，Puzanov I，Kim KB.Inhibition of mutated，activated BRAF in metastatic melanoma〔J〕.N Engl J Med，2010;363(9)：809-19.

22Hauschild A，Grob JJ，Demidov LV，etal.Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma：a multicentre，open-label，phase 3 randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2012;380(9839)：358-65.

23Flaherty KT，Robert C，Hersey P，etal.Improved survival with MEK inhibition in BRAF-mutated melanoma〔J〕.N Engl J Med，2012;367(2)：107-14.

24Guo J，Si L，Kong Y，etal.Phase II，open-label，single-arm trial of imatinib mesylate in patients with metastatic melanoma harboring c-Kit mutation or amplifi cation〔J〕.J Clin Oncol，2011;29(21)：2904-9.

25郭軍.重組人血管內皮抑素聯合DTIC單藥一線治療晚期黑色素瘤患者的隨機、雙盲、多中心Ⅱ期臨床研究〔N〕.中國醫學論壇報，2012-7-10.

〔2013-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)