指掌側固有動脈背側皮支鏈皮瓣修復手指皮膚缺損

葉 斌 朱澤藝 周紅霞

（1東莞市企石醫院手外科，廣東 東莞 523500，2東莞市同濟光華醫院手外科，廣東 東莞 523500）

2011年10月至2013年12月，通過對164例手指皮膚缺損創面采用指掌側固有動脈背側皮支鏈皮瓣的修復方法，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例164例，男148例，女16例；年齡17～59歲，平均40歲；致傷原因：機器刀片絞傷65例，電刨刨傷43例，壓榨傷33例，熱壓傷23例。致傷手指，涉及雙手十個手指，均有肌腱或骨質外露，部分病例有肌腱及指骨缺損，最小面積1.0 cm×0.8 cm，最大面積6.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術方法。皮瓣設計：①點：根據指背皮支血管鏈的走行特點，在以近、遠側指背橫紋端點的連線為縱軸線附近，通過術中解剖找出1～3支皮支小動脈，可攜帶部分筋膜，以此為蒂部，旋轉點近端可達掌指關節平面（掌指關節以近皮膚為掌背動脈供血區，其雖與指背皮支血管間有交通吻合支，但以掌背動脈皮支血管為蒂的皮瓣已超出本課題研究范圍），遠端逆行旋轉點不宜超過遠側指間關節。②線：以近、遠側指背橫紋端點的連線為皮瓣的縱軸線，此線與指掌側固有動脈平行。③面：皮瓣設計遠端可達甲根部，近端可借指背皮支血管與掌背動脈皮支間的吻合支延長到手背中部（以指背皮支鏈血管為蒂的逆行轉移），皮瓣兩側達軸心線外2.5 cm。

皮瓣切取：先于擬切取皮瓣區域如上法標記縱軸線，在縱軸線上根據受區創面大小形狀以1.2∶1比例擴大畫出皮瓣輪廓，沿皮瓣設計線切開皮瓣一側及皮瓣遠端的皮膚達深筋膜淺層，不損傷肌腱及其周圍腱膜組織，結扎需要切斷的手背淺靜脈，把筋膜與皮膚間斷縫合數針防止筋膜剝脫，充分游離皮瓣至對側緣并切開。血管蒂側只切開皮膚，放開止血帶，注意區分皮下靜脈與皮支動脈，找到皮支動脈距其1～2 mm作銳性分離，直到旋轉點，蒂部如有皮下靜脈和皮神經也一并分離帶入，再由皮下隧道或開放通道轉移至受區，皮瓣深部及隧道內放置多個引流皮片次日拔除。供皮區根據大小情況直接縫合或者游離植皮。

1.3 典型病例：患者男性，22歲，因機器絞傷右食指致近、中節背橈側皮膚缺損，伴伸肌腱斷裂腱膜缺損，創面4.5 cm×1.5 cm，修復肌腱后以指背尺側皮支鏈血管為蒂，切取皮支鏈皮瓣局部順行轉移覆蓋創面，供區游離植皮，術后皮瓣完全成活，隨訪半年，皮瓣外形滿意，感覺及指關節活動功能恢復良好。

2 結 果

術后皮瓣全部成活，隨訪6～30個月，皮瓣外形滿意，感覺恢復良好，兩點辨別覺為6～10 mm，根據中華醫學會手外科學會手功能評定標準評定，優85例，良57例，中及差22例，優良率為86.58%。

3 討 論

皮支鏈皮瓣的概念是王增濤等學者于2008年率先提出，它運用了動脈終末小支間的吻合鏈作為皮瓣的供血系統，用于較小范圍的軟組織缺損的修復，優點是它不犧牲主干動脈，不需向深層分離穿支根部，能最大限度地減少對供區的損傷，是修復手部小范圍軟組織缺損的理想皮瓣之一[1]。

主干動脈皮支在淺筋膜內發出升、降支，在縱向方向上，相鄰升、降支間相互吻合構成皮支鏈，由血管鏈上再發出分支分布于皮膚，皮支鏈與主干動脈長軸基本平行，在橫向與其他皮支鏈有廣泛吻合。以皮支鏈為血供的皮瓣即為皮支鏈皮瓣。在手指近、中、遠節，指掌側固有動脈向指背發出約4～6條皮支，皮支間又在指背側方互相吻合構成縱向的皮支鏈，該皮支鏈結構恒定存在，這是指掌側固有動脈背側皮支鏈皮瓣的理論依據和解剖基礎。

在張世民等曾經報道的鏈型皮瓣的解剖學研究中有如下敘述：四肢的穿支血管在淺出過程中，由深至淺分別是深筋膜血管網、皮下脂肪血管網、皮神經營養血管網、淺靜脈營養血管網和真皮下血管網[2]。由此可以看出，鏈型皮瓣與筋膜蒂皮瓣血供的理論基礎是相同的，即血供依賴于血管網和具有眾多細小穿支的筋膜一皮神經一淺靜脈鏈式吻合血管叢的筋膜蒂，所不同的是，皮支鏈皮瓣血供基礎是依靠與軸心血管平行的、恒定的皮支鏈，蒂部為穿支，而不是1～2 cm的筋膜蒂。皮支鏈皮瓣因在術中解剖確認了皮瓣蒂部包含1～3支皮支血管，從而使皮瓣成活率大大提高。

該皮瓣的切取要點[3]：①根據解剖資料顯示及我們在手術中的發現，指背皮支鏈血管一般集中于指背2：00及10：00位置，即該皮瓣的縱軸線上，皮支動脈淺面也有指背皮下靜脈在此匯集，解剖蒂部時可很方便的將皮下靜脈一并帶入，以改善皮瓣的回流問題，對于面積超過5 cm2的皮瓣蒂部必須包含至少1根皮下靜脈；②不要誤將皮下靜脈當成為皮支動脈；③可能的話最好在蒂部內包含1根皮神經；④指背皮支血管非常細小，分離時需帶入少量周圍筋膜組織以避免造成損傷，必要時可在顯微鏡下操作；⑤當皮蒂旋轉角度較大時，如逆行轉移，須確保血管蒂部無張力旋轉；⑥在剝離皮瓣后及分離血管蒂過程中，要在無止血帶下操作，邊向旋轉點游離邊觀察血運，如皮瓣末端血運變差，則應當停止游離并尋找原因；⑦手術動作輕柔，避免牽拉損傷血管蒂或使血管與皮瓣剝脫[4]。

皮瓣優點：①不犧牲手指主要血管，不在手指掌側切取皮瓣，對供區的影響小；②皮瓣質地與受區接近，不臃腫有彈性，膚色一致；③因蒂部帶入皮下靜脈可以很好的解決回流問題；④若在切取皮瓣時帶上指固有神經背側支或指背神經，帶蒂轉移或切斷神經與受區的皮神經斷端吻合，能使受區恢復感覺；⑤手術操作較簡單，不用吻合血管，減少了手術時間和風險。

皮瓣缺點：①指背皮支血管較細，當蒂部處于遠側指間關節平面時血管更加纖細，要警惕皮瓣供血不足；②同樣因為血管較細，只能用于帶蒂轉移不能用于游離移植，使皮瓣使用上受到限制；③修復末節指背甲床缺損時美觀性不理想。

[1] 徐達傳.骨科臨床解剖學圖譜[M].濟南:山東科學技術出版社,2005:459-464.

[2] 丁自海,王增濤,鐘世鎮.皮瓣解剖學研究的三個階段[J].中華顯微外科雜志,2010,33(3):180-181.

[3] 李光早,徐靜,張莉,等.指背血管蒂島狀皮瓣的解剖與臨床應用[J].中華手外科雜志,2005,21(6):341-343.

[4] 趙民,邵新中,田德虎,等.掌、指動脈背側支逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(6):453-454.