老年人下肢深靜脈血栓的治療

老年人下肢深靜脈血栓的治療

王曉玲洪星禹1曹忠文2

(吉林省油田總醫院糖尿病科，吉林松原138001)

關鍵詞〔〕深靜脈血栓；抗凝；溶栓

中圖分類號〔〕R654.3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：洪星禹(1978-)，男，主治醫師，博士，主要從事周圍血管疾病的診治研究。

1吉林大學中日聯誼醫院血管外科2吉林省前衛醫院血管外科

第一作者：王曉玲(1974-)，女，主治醫師，主要從事內分泌疾病的診治研究。

在我國，長期以來，單純尿激酶溶栓是治療深靜脈血栓的主要方法；但隨著對深靜脈血栓治療的深入，尿激酶的禁忌證及其并發癥導致的局限性越來越突出，特別是對老年人群。在美國，尿激酶已不再作為深靜脈血栓的常用藥物〔1〕。而在國內，作為抗凝藥物的低分子肝素已成為治療下肢深靜脈血栓的標準治療手段。本文擬對比單純尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的療效。

1資料與方法

1.1對象選擇我科2006~2012年收治的老年性下肢深靜脈血栓患者，將其中100例接受單純抗凝治療的患者作為觀察組，男81例，女19例，年齡(70.43±1.46)歲，左側肢體病變88例，右側12例；近端深靜脈血栓49例，小腿肌肉內靜脈血栓51例；合并疾?。禾悄虿?3例，冠心病43例，高血壓38例。100例接受單純溶栓治療的患者作為對照組，男73例，女27例，病變部位：左側92例，右側8例；近端深靜脈血栓53例，小腿肌肉內靜脈血栓47例；合并疾病：糖尿病21例，冠心病48例，高血壓47例。兩組患者一般狀況及血栓情況無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組給予低分子肝素每12小時皮下注射，7～10 d校正華法林劑量后口服華法林3個月。對照組給予尿激酶25萬～50萬單位靜點。此外，兩組均給予患肢抬高，改善循環及適當脫水治療。

1.3統計學分析使用SPSS13.0軟件行χ2檢驗。

2結果

隨訪148例，隨訪率74.0%，隨訪1～12個月，平均4.7個月。在院及隨訪期間均接受彩超檢查，對照組治療后血栓再通率〔74例(74.0%)〕及未再通患者中癥狀完全緩解率〔24例(92.3%)〕高于觀察組〔62例(62.0%)、31例(81.6%)〕，但無顯著差異(P>0.05)，未再通患者中癥狀部分緩解率對照組〔2例(7.7%)〕與觀察組〔7例(18.4%)〕比較差異不顯著(P>0.05)。

治療過程及隨訪期間對照組出血(8例)、肺栓塞(6例)及血栓復發率(19例)明顯高于觀察組(1、0、1例)(P<0.05)。血栓后遺癥發生率觀察組(56例)高于對照組(32例)。對照組3例死亡，其中因出血死亡2例、肺栓塞死亡1例，不包括其他疾病導致的死亡，觀察組無死亡病例。

3討論

血液高凝狀態、血流狀態及血管內皮損傷為深靜脈血栓形成的危險因素，即Virchow三要素；但近年來的研究表明，基因的異常表達、感染及脂質代謝異常也是導致深靜脈血栓的病因〔2〕。 高齡、脂代謝異常及糖尿病、高血壓等老年病會增加血液高凝狀態，所以老年人是深靜脈血栓的高危人群，老年人深靜脈血栓的發病率基本等同于腦卒中的發病率。老年人深靜脈血栓的及時診治，在提高老年人生活質量、延長生命方面有著重大意義。

深靜脈血栓的主要治療目的為防止血栓進展、減少肺栓塞的發生及防止血栓復發〔3〕。目前深靜脈血栓的主要治療手段是溶栓、抗凝、循環壓力帶及適當的離床活動〔4〕。

尿激酶溶栓治療是長期以來治療下肢深靜脈血栓的主要手段。國外多中心研究表明，對比全身溶栓及單純抗凝患者，全身溶栓治療后血栓顯著溶解率和部分溶解率高于單純抗凝組〔5〕。但隨著研究的深入，尿激酶的使用引來了更多的爭議，主要是因其出血風險。深靜脈血栓患者溶栓治療與單純抗凝治療比較，嚴重出血的風險可能增加1.5～2倍。在老年人群，其所致并發癥出血風險遠高于普通人群。研究〔6〕表明，在治療深靜脈血栓中尿激酶只適用于肢體嚴重腫脹而影響血運的患者及深靜脈血栓后遺癥的易感人群，且使用尿激酶之前應對其出血風險進行詳細評估。

相比之下，低分子肝素抗凝治療目前已成為治療深靜脈血栓的主要手段。低分子肝素可抑制血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合，在發揮抗栓作用的同時，出血可能性較小。低分子肝素還能激活纖維蛋白酶原使其轉化為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解〔7〕。雖然低分子肝素有一定溶栓作用，但其作用是遲發性的，研究〔8〕表明，低分子肝素對血栓的早期溶栓效果非常弱，這也就是觀察組血栓再通率低于對照組的原因之一。同時，低分子肝素有保護血管內皮而修復局部損傷的靜脈壁的作用〔9〕,所以可以進一步降低出血風險。經過充分抗凝治療可有效降低肺栓塞發病率及血栓復發〔10〕。最新ACCP9抗栓指南指出：對于深靜脈血栓病人單純抗凝治療優于全身溶栓治療〔11〕。

在血栓后遺癥方面，雖經充分、長期的抗凝治療，仍有較高血栓后遺癥的發生率，主要是由于靜脈堵塞導致的靜脈瓣膜功能破壞〔12〕。Waston等〔13〕的隨機對照研究表明全身溶栓可以降低血栓后遺癥發病率和下肢潰瘍的發病率。

總之，在老年深靜脈血栓的治療中，單純抗凝治療在出血、肺栓塞及血栓復發等方面均優于全身溶栓治療；雖然在血栓后遺癥方面遜于溶栓治療，但縱觀全局，全身抗凝治療不失為治療老年深靜脈血栓安全、有效的方法。

4參考文獻

1Eriksson H,Frison L,Schulman S,etal.A randomized,controlled,dose-guiding study of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with standard therapy for the treatment of acute deep venous thrombosis〔J〕.J Thromb Haemost,2003;1:41-7.

2Wakefield TW,Myers DD,Henke PK.Role of selectins and fibrinolysis in VTE〔J〕.Thromb Res,2009；123(Suppl 4):S35-40.

3Goldenberg NA,Bernard TJ.Venous thromboembolism in children〔J〕.Hematol Oncol Clin North Am,2010;24(1):151-66.

4Popuri RK,Vedantham S.The role of thrombolysis in the clinical management of DVT〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011;31(3):479-84.

5Laiho MK,Oinonen A,Sugano N,etal.Preservation of venous valve function after catheter-directed and systemic thrombolysis for deep venous thrombosis〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg,2004;28(3):391-6.

6Vedantham S,Thorpe PE,Cardella JF,etal.Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2006;17(4):435-47.

7李江濤，齊尚峰.低分子肝素防治下肢深靜脈血栓形成的研究進展〔J〕.遼寧醫學院學報，2009;30(4)：373-5.

8Myers DD,Henke PK,Bedard PW,etal.Treatment with an oral small molecule inhibitor of P selectin decreases vein wall injury in a rat stenosis model of venous thrombosis〔J〕.J Vasc Surg,2006;44(3):625-32.

9Moaveni DK,Lynch EM,Luke C,etal.Vein wall re-endothelialization after deep vein thrombosis is improved with low-molecular weight heparin〔J〕.J Vasc Surg,2008;47(3):616-24.

10Geerts W.Antithrombolic and thrombolytic therapy〔J〕.Chest,2008;133(8):381-451.

11Clive K,Elie A,Anthony J,etal.Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis〔J〕.Chest(9),2012;141:e419-e494.

12Goldenberg NA,Donadini MP,Kahn SR,etal.Post-thrombotic syndrom in children:a systemic review of frequency of occurrence,validity of outcome measures,and prognostic factors〔J〕.Haematologica,2010;95(11):1952-9.

13 Waston LI,Armon MP.Thrombolysis for acute deep vein thrombosis〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2004;18(4):CD002783.

〔2014-05-17修回〕

(編輯徐杰)