急性重度有機磷中毒致呼吸衰竭的救治體會

趙興勤 田建元 張東勤 谷琳琳 丁 霞 郭向杰

（山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272009）

急性重度有機磷中毒致呼吸衰竭的救治體會

趙興勤 田建元 張東勤 谷琳琳 丁 霞 郭向杰

（山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272009）

目的探討急性重度有機磷中毒導(dǎo)致呼吸衰竭的治療方法。方法對45例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒住院患者的治療效果與轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析。結(jié)果39例患者存活，占86.67%，2例患者臨床死亡，占4.44%，自動出院4例，占8.89%。結(jié)論盡早達到阿托品化以及積極應(yīng)用呼吸機可以明顯降低病死率，改善患者預(yù)后。

有機磷中毒；呼吸衰竭、阿托品化

急性重度有機磷農(nóng)藥中毒（acute serious orgunophos phate poisoning，ASOPP）是急診科常見危重癥之一，呼吸衰竭是其嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重有機磷藥物中毒患者入院時出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷、休克。據(jù)相關(guān)報道，ASOPP并發(fā)呼吸衰竭是導(dǎo)致有機磷中毒患者死亡的主要原因，故早期機械通氣，維持血壓，維持有效循環(huán)血量，短時間內(nèi)達到阿托品化對提高搶救成功率至關(guān)重要。本院近3年收治45例ASOPP患者，取得良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取45例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒住院患者，其中男性12例，女性33例。年齡14～74歲，平均年齡38.78歲。均為口服自殺，口服量200～600 mL，服藥至就診時間為1 h～3 d。38例患者既往均體健，均否認(rèn)心、肺、肝、腎等疾病。

1.2 治療方法：所有入院患者均給予反復(fù)洗胃、導(dǎo)瀉、充分補液、利尿、保肝護胃、應(yīng)用阿托品、鹽酸戊乙奎醚、氯解磷定治療。

1.3 臨床表現(xiàn)：45例患者均出現(xiàn)呼吸衰竭，其中35例出現(xiàn)昏迷，18例出現(xiàn)心肌損害，32例出現(xiàn)血壓下降。

2 結(jié) 果

45例住院患者中4例自動出院，占8.89%；2例患者臨床死亡，占4.40%，口服劑量均＞300 mL。39例患者存活，占86.67%，死亡及自動出院患者一般來院時間超過8 h以上。

3 討 論

ASOPP導(dǎo)致呼吸衰竭最主要原因為急性膽堿能危象、呼吸中樞障礙及外周神經(jīng)肌肉功能障礙。中毒早期，膽堿酯酶快速失活導(dǎo)致乙酰膽堿在靶器官大量蓄積，出現(xiàn)急性膽堿能危象表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫；同時過多的ACh刺激，可導(dǎo)致抽搐、昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭[1]。中毒后24～96 h內(nèi)，急性膽堿能危象癥狀消失后，又會出現(xiàn)肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，即發(fā)生中間綜合征導(dǎo)致呼吸衰竭[2]。不管什么原因所致呼吸衰竭，均須盡早的給予機械通氣；機械通氣不僅緩解呼吸肌疲勞，而且能減少組織氧耗量，明顯改善呼吸衰竭所致的低氧血癥；應(yīng)用升壓藥物維持患者有效血壓、避免因低氧、低血壓致多器官功能損害的發(fā)生，為臨床其他救治措施爭取更多的搶救時間，提高搶救成功率[3-4]。

目前有機磷農(nóng)藥中毒的治療主要是早期采取的綜合療法[5]。治療原則主要有兩點：第一，及時清除體內(nèi)的毒物，減少毒物吸收。第二，短時間內(nèi)迅速達到阿托品化，維持有效循環(huán)血量，加強對癥支持治療和保護重要臟器功能，防治感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、防止電解質(zhì)紊亂等。

目前我院主要采取下列治療方法：①入院后及時給予機械通氣、應(yīng)用多巴胺或（和）去甲腎上腺素持續(xù)泵入維持血壓在120/80 mm Hg以上。②洗胃：徹底洗胃是救治有機磷中毒的關(guān)鍵。目前主要是采用：洗胃液內(nèi)加入碳酸氫鈉粉（敵百蟲除外），洗胃液一般為溫開水，溫度一般在30～37 ℃（之前常規(guī)備用）。患者就診后立即給予反復(fù)、徹底洗胃和導(dǎo)瀉治療。選擇內(nèi)徑較大的胃管，注意插管動作輕柔，充分潤滑管道，防止損傷食管。早期使用4%碳酸氫鈉溶液洗胃，每次注入300～500 mL，洗后用甘露醇、硫酸鈉導(dǎo)瀉。反復(fù)沖洗至40000～60000 mL后，為防止消化道出血，可暫停1～2 h，待停止1～2 h后再次應(yīng)用堿性洗胃液，每次10000～20000 mL，間隔1～2 h洗胃1次，共5次，洗胃總量達100000 mL以上，注意保持出入量平衡。因存在”腸肝循環(huán)”，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道，數(shù)小時后可再次給予洗胃。后每4～6 h可給予4%碳酸氫鈉液100 mL鼻飼，一般3～5 d。為減少吸收胃腸道殘留毒物，間斷期經(jīng)胃管注入藥用炭以吸附毒物，每2～4 h重復(fù)應(yīng)用1次。若患者衣物被污染，立即脫下衣物，使用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)。在洗胃過程中開始采用左側(cè)頭低位，總量達40000～60000 mL以上后注意變換體位，以排除不易洗凈的盲區(qū)。直至洗胃液顏色變得澄清。在洗胃的同時注意給患者保暖。重度中毒患者徹底洗胃后應(yīng)更換內(nèi)徑稍細(xì)的胃管，2 d內(nèi)若無明顯消化道出血，可間斷小劑量洗胃。③導(dǎo)瀉：開始應(yīng)用30～50 g硫酸鎂或20%甘露醇250 mL導(dǎo)瀉，后每4～6 h可鼻飼石蠟油50 mL，共3～5 d；阻止胃腸道黏膜對毒物繼續(xù)吸收，徹底清除毒物。④維持阿托品化：此類患者一般因服藥量大、服藥時情緒激動，易灑落在手上、沾染到眼部，患者瞳孔難以隨阿托品的用量而變化；患者有時存在誤吸情況、肺部啰音難以判斷；心肌受損、心率偏慢、心率不隨阿托品的用量而變化；故傳統(tǒng)的阿托品化不易判斷。在查看患者瞳孔、肺部啰音、皮膚黏膜及心率變化時，應(yīng)注意觀察患者意識狀態(tài)、血壓的情況，若患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)、升壓藥物用量逐漸減少，甚至能撤掉升壓藥后血壓能維持在正常水平，一般說明阿托品的用量可足以達到阿托品化。一般阿托品用量大，應(yīng)用阿托品間隔時間短，開始每次可用到10～30 mg，每5 min～半小時靜推1次，同時為減少阿托品用量，防止阿托品依賴，可給予鹽酸戊乙奎醚，每次2 mg，每8 h一次。在應(yīng)用阿托品同時，還需應(yīng)用復(fù)能劑，由于此類患者服毒量大，需應(yīng)用較大氯解磷定的量較大，如肌內(nèi)注射往往出現(xiàn)臀部腫塊等一些意外情況，一般采用氯解磷定持續(xù)泵入，一般開始氯解磷定20～28 mg加入0.9%氯化鈉注射液中配至50 mL，以每小時2 mL的速度持續(xù)泵入，隨著時間的延長可逐漸減量、一般5～7 d停用。⑤促進毒物排泄：腎功能、心功能等如無異常，每天可以補充液體1500 mL左右，從而稀釋毒物，利尿可以促進毒物從腎內(nèi)排泄，清除殘留在體內(nèi)的有機磷。⑥應(yīng)用升壓藥物及脫水藥物：大部分重癥患者入院時血壓下降、嚴(yán)重時處于休克狀態(tài)，往往需要升壓藥物維持。我們一般采用重酒石酸去甲腎上腺素和（或）鹽酸多巴胺持續(xù)泵入維持血壓，目前常用升壓藥物去甲腎上腺素8 mg+0.9% NS 50mL；多巴胺為千克體質(zhì)量×3，+0.9% NS中共50 mL，最大量20 μg/kg。保證腦灌注壓，防止長時間低血壓致臟器功能不可能性損傷。應(yīng)用升壓藥后若患者血壓能維持，應(yīng)加用甘露醇等脫水藥物，同時加用小劑量糖皮質(zhì)激素，一般地塞米松每天10 mg入液，持續(xù)3～5 d后停用。⑦抗生素的應(yīng)用。患者已應(yīng)用氣管插管，應(yīng)用抗膽堿藥物，使氣道分泌物黏稠，不易清除，因此應(yīng)加強氣道濕化，同時防止呼吸機相關(guān)性肺炎，入院時一般均應(yīng)用抗生素，再根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，亦為脫機拔管做準(zhǔn)備。⑧維持水電解質(zhì)平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。該類患者中毒重、往往存在酸中毒，入院后即可行血氣分析檢查，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)及應(yīng)用碳酸氫鈉量，且一般患者需大劑量補液、同時應(yīng)用利尿劑，需監(jiān)測電解質(zhì)、防止電解質(zhì)紊亂[6]。⑨保護重要器官：發(fā)生口服中毒，不管早期有無出現(xiàn)胃腸道癥狀或肝腎功能損害，均應(yīng)該采取質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜，避免造成胃的損害；不管是否出現(xiàn)肝腎功能損害，都應(yīng)該及早采用保肝、改善腎功能的藥物。⑩進食情況：若患者無消化道出血，血淀粉酶升高不明顯，第1次洗胃后24 h即可給予鼻飼清流質(zhì)飲食，并逐漸加量、過渡為鼻飼營養(yǎng)餐。并注意監(jiān)測患者血淀粉酶情況。若淀粉酶持續(xù)升高，需禁食水，及時給予靜脈營養(yǎng)支持治療。必要時應(yīng)用病毒滅火血漿升高膽堿酯酶，減輕中毒癥狀。

4 結(jié) 論

ASOPP目前治療主要是維持阿托品化，但對于有心肌損害、昏迷、血壓下降、休克、呼吸衰竭等患者，其阿托品化難以評判，這就需要醫(yī)護人員仔細(xì)觀察患者病情，觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、肺部啰音的變化及血壓的變化，維持患者有效循環(huán)血量、防止阿托品不足或過量。因此中毒后早期干預(yù)，對預(yù)后十分重要。一旦中毒應(yīng)就近及時給予催吐，早期徹底洗胃，ASOPP患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)及時盡早建立人工氣道進行機械通氣，短時間內(nèi)維持阿托品化，維持患者有效循環(huán)血量，保證患者血壓維持在正常范圍，必要時可聯(lián)合應(yīng)用升壓藥物。早期采取積極有效的綜合治療，提高救治的成功率。另外，ASOPP患者撤機時掌握脫機和拔管指征，由于ASOPP患者易出現(xiàn)反跳，故拔管要適當(dāng)延遲，且患者若2周內(nèi)未能拔管，其帶管時間可適當(dāng)延長，盡量避免氣管切開。同時加強氣道的管理、防止呼吸機相關(guān)性肺炎，一旦發(fā)生肺部感染，則據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。總之，對ASOPP并呼吸衰竭、休克患者，早期進行機械通氣治療，維持有效循環(huán)血量、糾正休克，盡早達到阿托品化，能幫助其順利渡過呼吸衰竭、休克難關(guān)，保證重要臟器的氧供，防止多臟器功能衰竭，可提高治愈率，縮短住院時間。

[1]張衛(wèi)紅.有機磷農(nóng)藥中毒搶救中阿托品化的指標(biāo)探討[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(11):684.

[2]莫晨,龍超良.有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、發(fā)病機制及臨床救治[J].中圈急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2009,4(5):332-335.

[3]黃韶清.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:244-245.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:770.

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R595.4

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1671-8194（2015）04-0120-02