剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療

趙銀玲 吳少君 葉麗華 卜新華

（泰州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療

趙銀玲 吳少君 葉麗華 卜新華

（泰州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300）

目的探討不同類(lèi)型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者手術(shù)治療方法的選擇。方法回顧性分析我院2011年1月至2014年8月診治的CSP患者50例，根據(jù)孕囊生長(zhǎng)的方向，子宮峽部前壁肌層厚度，陰道出血量，分為輕型和重型，輕型CSP在手術(shù)室備緊急手術(shù)下清宮術(shù)；重型CSP采用妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等。部分病例術(shù)前配合子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）或藥物輔助治療。結(jié)果50例患者中輕型34例，重型16例，所有病例術(shù)前均由B超或MRI檢查明確了瘢痕妊娠診斷，個(gè)別診斷輕型CSP的患者清宮時(shí)出現(xiàn)出血多，膀胱后壁血腫等緊急情況，或清宮術(shù)后妊娠組織殘留，最終進(jìn)行了妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，診斷重型CSP的患者直接行妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，途徑有開(kāi)腹，經(jīng)腹腔鏡，經(jīng)陰道，部分病例術(shù)前配合UAE治療。結(jié)論對(duì)于CSP患者，準(zhǔn)確評(píng)估其病情，采用積極手術(shù)干預(yù)，配合藥物治療及介入治療的方法，出血少，治療周期短，效果確切。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕部位妊娠；手術(shù)治療

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是位于子宮體腔以外的異位妊娠，由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。如何選擇最佳的治療措施，盡量減少出血，保留子宮，使患者盡快恢復(fù)身體健康，是治療CSP一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文回顧性分析了我院近4年來(lái)診治的50例CSP患者治療情況，探討對(duì)于不同類(lèi)型CSP患者手術(shù)治療方法的選擇及輔助治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料：于2011年1月至2014年8月本院診治的50例臨床病例，年齡20～45歲，平均年齡（32.4±4.2）歲，本次妊娠至上次剖宮產(chǎn)時(shí)間10個(gè)月～15年，既往剖宮產(chǎn)史1～2次。平均孕周7+4周（5～12周），其中孕囊型40例，平均孕囊直徑（3.6±2.0）cm，孕囊至膀胱距離平均（5.0± 2.7）mm；不均質(zhì)包塊型10例，包塊平均直徑（4.0±2.2）cm。

1.2 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)病史，停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)或血βHCG陽(yáng)性，有或無(wú)陰道出血；人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術(shù)中術(shù)后發(fā)生無(wú)法控制的大出血，或術(shù)后陰道出血淋漓不凈。②超聲影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：a.體部宮腔無(wú)孕囊，宮腔內(nèi)膜線(xiàn)清晰可見(jiàn)，子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊，孕囊可突向膀胱或峽部宮腔方向；如誤診正常宮內(nèi)妊娠，人流時(shí)大出血，可見(jiàn)子宮下段明顯膨隆、積血；b.膀胱與孕囊之間子宮肌層受損變薄，甚至連續(xù)性中斷；c.孕囊或包塊周?chē)髫S富。③核磁共振：子宮下段前壁見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)包塊，體部宮腔無(wú)異常回聲。④術(shù)中見(jiàn)子宮峽部前壁瘢痕部位妊娠病灶。⑤切除病灶標(biāo)本病理診斷：絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤(pán)植入子宮瘢痕處。符合以上標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)及以上即可診斷為CSP。Vial等提出CSP有兩種不同形式，一種是孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，為Ⅰ型。另一種是絨毛深深地植入瘢痕中，為Ⅱ型[3]，孕早期即可發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。本文中按臨床特點(diǎn)分類(lèi)：輕型CSP，胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位，孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，子宮峽部前壁肌層厚度＞3 mm，陰道出血少；重型CSP，孕卵絨毛植入子宮瘢痕部位肌層，向膀胱及腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)，B超或MRI顯示孕囊或包塊突向膀胱方向，子宮峽部前壁肌層厚度≤3 mm，陰道出血多。

2 治療方法和結(jié)果

2.1 輕型CSP患者治療情況共34例，10例采用子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）后24～48 h內(nèi)清宮術(shù)，平均出血量（20±5）mL，手術(shù)均順利；2例術(shù)前靜滴5FU 1g，每天1次，7天后予清宮術(shù)，平均出血量（30±5）mL，手術(shù)均順利；22例清宮術(shù)前口服米非司酮50 mg，每天2次，至少2 d，出血量（80±10）mL。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，分別采用B超監(jiān)測(cè)下清宮（8例），宮腔鏡下清宮（6例），腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)（4例），直接行清宮術(shù)（16例）。其中2例直接行清宮術(shù)的患者，術(shù)后陰道流血淋漓不凈，血βHCG下降緩慢，且B超檢查包塊有逐漸增大趨勢(shì)，藥物保守治療效果欠佳，數(shù)日后行開(kāi)腹妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮前壁瘢痕處紫藍(lán)色突起，術(shù)后病理示切除病灶內(nèi)見(jiàn)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞。3例（均為口服米非司酮的患者）因清宮術(shù)中出血多，（出血量分別為300、350、500 mL）立即行開(kāi)腹妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)，術(shù)中均見(jiàn)子宮前壁下段及膀胱后壁紫藍(lán)色血腫。手術(shù)順利，術(shù)后βHCG下降滿(mǎn)意，出院前復(fù)查B超宮腔內(nèi)未見(jiàn)殘留。所有輕型CSP患者平均住院時(shí)間6.2 d。

2.2 重型CSP患者治療情況共16例，平均住院時(shí)間8.9 d，平均出血量（90±10）mL。其中1例因患者45歲，合并子宮肌瘤，無(wú)生育要求，行全子宮切除術(shù)，8例行開(kāi)腹妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。4例UAE治療后24～48 h內(nèi)行妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，平均出血量（30±5）mL。1例行腹腔鏡下妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，1例行經(jīng)陰道妊娠病灶切除。以上病例手術(shù)過(guò)程順利，患者術(shù)后恢復(fù)好。1例重型CSP患者拒絕直接行病灶切除，遂行UAE+清宮術(shù)，術(shù)中出血洶涌，清宮過(guò)程中出血量瞬間即達(dá)600 mL，立即改開(kāi)腹行妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)，術(shù)中見(jiàn)子宮前壁下段及膀胱后壁紫藍(lán)色血腫。術(shù)后分析此例患者，其B超提示子宮峽部前壁混合回聲，周?chē)髫S富，對(duì)此種病例行清宮術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，即使UAE治療阻斷子宮動(dòng)脈，仍未能避免清宮時(shí)大出血。此種病例適宜直接采取妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前輔助UAE治療，可減少術(shù)中出血。

3 討 論

CSP曾經(jīng)是非常罕見(jiàn)的一種異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，臨床上已越來(lái)越常見(jiàn)。關(guān)于CSP的發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者提出與剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良有關(guān)，由于瘢痕部位缺少血供，瘢痕面積增大，纖維化和修復(fù)不全，存在微小的裂隙，導(dǎo)致受精卵種植[4]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，CSP與臀位剖宮產(chǎn)有關(guān)，認(rèn)為可能臀位剖宮產(chǎn)手術(shù)多為擇期，此時(shí)子宮下段形成不良，從而導(dǎo)致瘢痕愈合缺陷[5]。終止瘢痕子宮妊娠存在很大的風(fēng)險(xiǎn)性，關(guān)于CSP的治療，從MTX殺胚治療，子宮動(dòng)脈栓塞，B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，開(kāi)腹或腹腔鏡子宮妊娠病灶切除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，配合米非司酮藥物治療等多種治療方案均有報(bào)道。尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，目前強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。馬萬(wàn)增[6]報(bào)道先采用藥物治療，待胎芽滅活后，在做好輸液備血及手術(shù)準(zhǔn)備的情況下，在宮腔鏡監(jiān)視下清宮治療徹底，無(wú)意外情況發(fā)生。常用藥物有甲氨蝶呤、天花粉結(jié)晶蛋白注射液、高滲葡萄糖、氯化鉀、米非司酮、氟尿嘧啶等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道MTX藥物保守治療CSP成功率為80%[7]。藥物治療雖然免除手術(shù)之苦，但其弊端也較明顯，如治療周期長(zhǎng)，藥物保守治療后，由于退化、變性壞死的妊娠組織需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才能吸收，患者需長(zhǎng)時(shí)間門(mén)診隨訪β-HCG及婦科B超檢查，包塊的完全吸收常常需要3～4個(gè)月，甚至長(zhǎng)達(dá)1年[8]；而且在藥物保守治療過(guò)程中仍有可能大出血、急診手術(shù)，甚至子宮切除[9]。此外，其發(fā)病的根本因素未去除，子宮瘢痕缺陷仍然存在，如再次妊娠，仍然可能再次發(fā)生CSP。故筆者認(rèn)為采取積極手術(shù)治療CSP診斷明確的患者，療效確切，治療時(shí)間短，減少了患者痛苦。手術(shù)方式的選擇需視CSP類(lèi)型及病情輕重而定。輕型突向?qū)m腔的CSP患者，清宮是明智的選擇，術(shù)前可輔助藥物殺胚或UAE治療，術(shù)中可輔助B超，宮腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下清宮，提高了清宮的安全性。術(shù)前需充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，并做好輸血、隨時(shí)行手術(shù)病灶切除等準(zhǔn)備。如遇重型CSP，則不宜行清宮術(shù)，應(yīng)選擇妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，對(duì)重型CSP直接行病灶切除，一方面避免了大出血、子宮穿孔的危險(xiǎn)，另一方面使愈合不良的子宮瘢痕得到了修復(fù)，避免再次孕卵種植的可能。故對(duì)于希望再次生育的患者，選擇妊娠病灶切除+瘢痕修補(bǔ)是明智的選擇。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)極大或已有多量出血的患者，可在術(shù)前行UAE治療，減少手術(shù)出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。選擇子宮妊娠病灶切除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，甚至經(jīng)陰道手術(shù)均能完成，需根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件和意愿，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腔鏡技術(shù)熟練程度來(lái)決定。子宮次全切除或全子宮切除，這種方法僅在因短時(shí)間大出血，為挽救患者生命，限于條件，無(wú)其他辦法可行而采取的緊急措施。總之，CSP的治療需根據(jù)患者的具體情況加以選擇，準(zhǔn)確評(píng)估其病情尤為重要，適宜的手術(shù)治療，配合藥物治療及介入治療，出血少，治療周期短，效果確切。

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