基層醫院大面積肺栓塞12例診治體會

黃佩榮

（榆次區人民醫院呼吸內科，山西 榆次 030600）

基層醫院大面積肺栓塞12例診治體會

黃佩榮

（榆次區人民醫院呼吸內科，山西 榆次 030600）

目的分析2010年11月至2014年11月我科收治的12例大面積肺栓塞患者的臨床表現、輔助檢查及治療情況等，提高對本病的認識及確診率、治愈率。方法選取近4年收治的12例大面積肺栓塞患者的臨床資料，所有患者均經CT肺動脈造影（CTPA）確診。結果12例患者均有呼吸困難，其中4例以暈厥為首發癥狀、寒戰高熱者2例、煩躁不安者3例、胸痛者3例，彩色超聲提示9例下肢深靜脈血栓形成，溶栓+抗凝治療有效率92%。結論大面積肺栓塞病情兇險、病死率高，CTPA是基層醫院確診大面積肺栓塞最好的方法。早期診斷并積極溶栓+抗凝治療療效較好。

大面積肺栓塞；CTPA；溶栓；抗凝

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞目前的狀況是發病率高、突發率高、誤診率高、漏診率高、病死率高。在我國的誤診率高達80%[1]以上。特別是在基層醫院，過去由于醫務人員對這一疾病的認識不足、加上醫療設備落后，特別容易造成漏診、誤診。近幾年來我院呼吸內科不斷進行肺栓塞知識的學習，并加強與CT室、彩色超聲室等多科室的溝通和聯系，在醫院逐漸形成一個較規范地診治肺栓塞的流程，2010年11月至2014年11月成功救治12例大面積肺栓塞，回顧總結如下。

1 臨床資料

1.1 按照《2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》符合大面積肺栓塞診斷標準12例，其中男8例，女4例，年齡30～72歲。股骨頸骨折術后4例，腹部大手術后2例，惡性腫瘤2例，原有慢性心肺疾病1例，經試管嬰兒妊娠6個月失敗后1例，肥胖合并糖尿病1例，類風濕性關節炎1例。其中9例合并有下肢深靜脈血栓形成。

1.2 臨床表現：12例患者均有呼吸困難，其中4例以暈厥為首發癥狀，寒戰高熱者2例，煩躁不安者3例，胸痛者3例（其中1例胸痛者表現為持續性胸骨后劇烈疼痛、大汗淋漓、有瀕死感、血壓為0）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血氣分析：所有12例患者中檢查均提示Ⅰ型呼吸衰竭、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差（P（A-a）O2）增大＞15 mm Hg。

1.3.2 心電圖檢查：竇性心動過速者9例，右束支傳導阻滯者4例，肺性P波4例，ST-T非特異性改變者3例，典型的SⅠQⅢTⅢ者3例。

1.3.3 D-二聚體檢查：采用酶聯免疫吸附法（ELISA）法，D-二聚體均≥500 μg/L，并發現80%病例D-二聚體均≥2000 μg/L。

1.3.4 CTPA檢查：全部病例均進行CT肺動脈造影（CTPA），CT機為Optima64排螺旋CT。CTPA檢查均在患者發病后3 h內進行，其中1例因病情危重在患者進行尿激酶溶栓半小時后進行檢查。12例患者CTPA均表現為兩個肺段以上肺動脈的充盈缺損，其中1例為肺動脈主干的騎跨型血栓形成。

1.3.5 床旁胸片檢查：6例胸片未見異常，4例可見區域性肺紋理變細、肺野透亮度增加。2例表現為右下肺動脈增寬及右心擴大征象。

1.3.6 超聲心動圖檢查：因大面積肺栓塞患者病情危重，12例患者均在溶栓2 d后進行超聲心動圖檢查，全部病例未發現右室、右房血栓，4例發現右室增大、右室壁局部運動幅度降低。

1.3.7 下肢深靜脈超聲：12例患者中有9例發現下肢深靜脈血栓形成。

2 治療及轉歸

全部病例一經確診后且無溶栓治療的絕對禁忌證（活動性內出血和近期自發性顱內出血）均采用尿激酶2 h溶栓方案：按20000 IU/kg劑量，持續靜脈泵入2 h。溶栓治療后4 h測定活化部分凝血活酶時間（APTT），當其水平降至正常值的2倍時，即開始進行皮下注射低分子肝素（LMWH）5000 U Q12h抗凝治療。低分子肝素治療48 h后加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為2.5～3.75 mg。兩種藥物重疊應用4～5 d，當連續2 d測定的國際標準化比率INR達到2.0～3.0，停用皮下注射低分子肝素，繼續口服華法林治療。并根據INR調節華法林的劑量。

12例患者采用溶栓和抗凝治療后臨床癥狀（呼吸困難、胸痛、煩躁、發熱）均在3 d內緩解，血液動力學在12 h內恢復正常。3周內均達到出院指征，其中有8例CTPA提示肺動脈內血栓完全消失，4例CTPA提示肺動脈內血栓部分溶解。治療后1例發生球結膜出血、1例有輕度血尿，其余病例無嚴重并發癥發生。出院后12例患者全部隨診，監測INR并調整華法林劑量，服藥時間：2例惡性腫瘤者長期服用，其余10例服用3～6個月。

目前隨訪情況：12例患者均存活。僅1例類風濕性關節炎合并雙下肢深靜脈血栓形成者復查CTPA提示形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，10例患者復查CTPA提示肺動脈血栓消失，1例青年女性患者到省級醫院復查放射性核素肺通氣/灌注掃描未見肺動脈栓塞征象。

3 討 論

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、癌栓等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見類型，通常所稱的PE即為PTE。根據肺栓塞的臨床表現、影像學檢查及實驗室檢查情況可以將肺栓塞分為大面積、次大面積和非大面積肺栓塞。大面積肺栓塞臨床以休克和低血壓（收縮壓＜90 mm Hg或較患者基礎值下降≥40 mm Hg，持續時間＞15 min，除外新發生的心律失常、低血容量、感染中毒等其他原因所致血壓下降為主，或表現為心跳呼吸驟停，發生率為5%，住院病死率為30%。正因為大面積肺栓塞的高病死率，要求我們醫務人員盡量在最短的時間內識別該病的發生，首先要注意患者是否存在PE發生的高危因素，本組資料中患者的高危因素有：手術、骨折、臥床、惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、妊娠、基礎心肺疾病，與2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》及文獻報道吻合。其次盡快完成從疑診到確診的一系列檢查，包括生命體征（體溫、血壓、呼吸、脈搏）、指脈氧飽和度、心電圖、血氣分析、D-二聚體、床旁胸片、BNP、TNI以及CTPA的檢查。CTPA不僅能夠直接觀察到肺動脈內栓子的大小和形態，也可以通過計算右心室與左心室的內徑比來間接判斷右心室的功能，CTPA是基層醫院確診肺栓塞最好的方法，本文中的12例患者均是通過CTPA確診的。以前認為肺動脈造影是診斷PE的金標準，目前則可以認為CTPA是診斷PE的金標準[2]。我們通過盡量縮短確診時間并盡早溶栓來提高搶救成功率。12例患者中有1例為骨折術后，患者大便后突然出現劇烈持續性胸骨后疼痛、大汗、煩躁、呼吸困難，心電圖ST-T改變，血壓為0，病情類似急性心肌梗死，呼吸科、心內科、骨科、CT室等多學科聯合緊急會診后高度懷疑大面積肺栓塞并預估患者可發生猝死，先給與尿激酶溶栓后患者胸痛明顯減輕，隨后進行CTPA確診PE。

臨床一旦發現存在上述高危因素患者，出現突發的呼吸困難、休克、胸痛、暈厥、煩躁等，均應考慮是否存在大面積肺栓塞，及時進行CTPA確診。并給與D-二聚體、血氣分析、下肢血管超聲等輔助檢查。注意多學科聯系，及時確診，并除外其他疾病。一經診斷即應積極溶栓加抗凝治療，可以取得較好療效。對于出院以后的患者隨訪也很重要，隨訪可以及時發現華法林可能出現的不良反應以及患者是否出現慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等慢性并發癥，提高患者的遠期生存率。值得注意的是對于中青年女性為防止乳腺癌的發生，盡量減少CT的檢查，可采用放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查。今后將進一步在我院[3]建立醫院內VTE（靜脈血栓栓塞癥）綜合預防體系，早期識別高危患者。對于易發生肺栓塞的高危住院患者采取預防性抗凝治療及物理預防等，降低肺栓塞的發病率。

[1]王辰.肺栓塞[M].北京:人民衛生出版社,2004:3-4.

[2]Estrada-Y-Martin RM,Oldham SA. CTPA as the gold standard for the diagnosis of pulmonary embolism[J]. Int J Comput Assist Radiol Surg,2010,5(4):335-341.

[3]中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會.2012年《醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》[J].中華醫學雜志,2012,92(40):2816-2819.

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1671-8194（2015）04-0107-02