僅有腦內血腫顱內動脈瘤破裂的診斷與治療

陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫院神經外科，遼寧 遼陽 111000）

僅有腦內血腫顱內動脈瘤破裂的診斷與治療

陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫院神經外科，遼寧 遼陽 111000）

目的總結CT上僅表現腦內血腫的破裂動脈瘤的臨床特點，提高對顱內動脈瘤破裂出血的診斷水平，避免誤診的發生。方法對本院收治的5例該類患者影像學特點、治療方法和預后進行回顧性總結。結果2例術前誤診為高血壓腦出血，1例誤診為腦血管畸形，3例痊愈出院，1例肢體癱，1例植物生存。結論CT上僅表現為腦內血腫的動脈瘤破裂易誤診，對臨近蛛網膜下腔附近的腦內出血術前及術中要提高警惕，條件允許術前行CTA檢查。

顱內動脈瘤；腦內血腫；蛛網膜下腔出血；診斷；治療

顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起，多突發起病，CT多表現為蛛網膜下腔出血，少數也可以合并有鄰近腦葉的腦內血腫和腦室內血腫，但僅表現為腦內血腫則非常少見，容易造成誤診。筆者回顧分析2012年1月至2013年12月本院收治5例該類患者臨床資料，對相關問題進行總結，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例選擇2012年1月至2013年12月在本院收治的患者共5例，其中男3例，女2例，年齡41～73歲。高血壓病史3例，均為突發起病，發病至入院時間為1～48 h，入院時嗜睡1例，昏迷伴一側瞳孔散大、光反射消失者3例，雙側瞳孔散大1例。均無頸強陽性體征。

1.2 影像學檢查：5例術前均行CT檢查，首次CT檢查時間為發病后1～48 h，2例僅有顳葉血腫，2例僅有額葉內血腫，1例額內血腫破入腦室，出血量40 mL以上4例，1例術前行CTA檢查。

1.3 治療方法：本組4例入院時因血腫量大，均在急診全麻下行開顱血腫清除術，在清除血腫后探查周圍血管，發現動脈瘤并給予夾閉，1例因出血量較少，術前行CTA檢查明確診斷為大腦中動脈瘤，直接手術動脈瘤夾閉術。采用擴大翼點入路2例，冠瓣入3例。4例因術中腦壓較高給予行氣管切開及去骨瓣減壓術，術后常規抗炎、抗血管痙攣等對癥治療。1例術后1個月出現腦積水，給予行腦室-腹腔分流術。

2 結 果

術中確診大腦中動脈瘤2例，前交通動脈瘤2例，大腦前動脈瘤A2段動脈瘤1例，術后15～50 d出院，出院3個月隨訪3例痊愈，1例遺留一側肢體偏癱，1例植物生存，無死亡病例。

3 討 論

顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起，特點是發病突然，劇烈頭痛，頸部強直，嚴重者可昏迷。CT掃描上最多見表現為蛛網膜下腔出血，約15%患者也可以合并有鄰近腦葉內血腫，但無蛛網膜下腔出僅有腦內血腫者則非常少見[1]。查閱相關文獻均為個案報道，因發病急，病情進展迅速，入院時多數昏迷，需急診手術治療，在臨床癥狀與影像學檢查上又易與高血壓腦出血及血管畸形破裂出血相混淆，常導致臨床誤診的發生，馮巍[2]有6例動脈瘤破裂誤診為高血壓腦出血，3例術后死亡。

本組5例患者2例術前誤診為高血壓腦出血，1例誤診為腦血管畸形，現回顧分析該類患者，仔細研究CT的特點，大腦中動脈瘤破裂所致血腫位于側裂池島葉附近，前交通動脈瘤破裂血腫位于縱裂直回附近，可破入腦室形成腦室鑄型，血腫均位于蛛網膜下腔附近，與蛛網膜下腔關系密切，這些表現還是與高血壓腦出血位于基底節內囊區有所不同，分析其形成原因可能與動脈瘤位置尤其是瘤頂的破口位置決定了出血是破入蛛網膜下腔還是腦實質內的主要因素，本組病例在手術中發現動脈瘤瘤頂均指向腦葉內，對于為何僅有腦內血腫而無蛛網膜下腔出血，梁玉敏[3]分析與首次CT掃描時間也有一定關系，CT發現蛛網膜下腔出血的敏感性分別是，出血當天91%，第2天為84%，第3天為79%，隨著時間延長，其敏感性逐漸降低，出血1周后為50%，2周后為30%，急性期僅為少量SAH，加上腦脊液循環的稀釋作用，可能是首次CT掃描上不能顯示蛛網膜下腔出血的原因，本文1例患者發病2 d才來院就診，不排除這種可能。

在今后的工作中，遇到以腦血管意外表現起病者，即使在首次CT上僅表現為顳葉或額葉腦內血腫而無蛛網膜下腔出血患者，在考慮高血壓性和血管畸形出血可能外，還應考慮有動脈瘤破裂的可能，尤其是位于半球間裂、腦池的蛛網膜下腔附近的額、顳葉血腫，更應該高度懷疑動脈瘤破裂可能[4]，如條件允許，盡可能完善CTA等血管檢查，避免給手術造成被動，本文1例患者誤診高血壓腦出血，擬行鉆孔引流，因不排除動脈瘤破裂可能給予行CTA檢查，最終明確大腦中動脈破裂，避免一起醫療事故發生。

動脈瘤破裂致腦內血腫患者起病急、出血量大、病情發展快且兇險，可迅速轉入昏迷并腦疝形成，急診手術是改善預后的唯一選擇，手術成功的關鍵在于手術前的充分準備與術中的有效處置。手術前應充分向其家屬交代病情，考慮動脈瘤破裂可能，病情兇險，得到家屬認同，術前應常規備好動脈瘤夾及臨時阻斷夾，備血，以免術中發生無法控制的大出血。手術切口盡量大，為去骨瓣減壓做好充分準備，在打開硬膜前先用腦穿針緩慢抽出部分血腫，待硬膜張力下降后迅速打開硬膜，皮層造瘺，進入血腫腔清除血腫，較硬血腫給予保留，然后分離側裂，探查動脈，如腦壓仍高，分離側裂困難，行額角腦室穿刺釋放腦脊液，進一步降低腦壓，沿蝶骨嵴進入顱底顯露并開放視交叉池和頸內動脈池，充分釋放顱底腦脊液，進一步降低顱內壓，暴露頸內動脈，明確解剖關系，臨時阻斷相應動脈再分離動脈瘤部位，按常規方法操作，夾閉動脈瘤，夾閉后再次清除血腫，但對于側裂區內的血腫清除要慎重，容易導致大腦中動脈遠端分支閉塞，引起相應的功能障礙。由于是逐步分次清除血腫，同時解決了腦壓劇烈變化導致動脈瘤術中破裂及因腦壓高導致暴露和分離動脈瘤困難兩個問題，術中無動脈瘤再次破裂發生。去除骨瓣減壓有助于改善腦組織血流灌注，促進患者神經功能恢復[5]本組病例CT示血腫量大，腦損傷重，考慮術后可能會發生嚴重腦水腫，為使顱高壓造成的繼發性腦損害減少到最低程度，術中4例行去骨瓣減壓術，取得較好效果。為此我們的經驗是對于動脈瘤破裂合并顱內血腫，尤其是腦疝早期患者，越早手術越能減輕腦損傷，恢復越好，本組植物生存病例均為老年及雙側瞳孔散大患者，故對于此類患者行手術治療應慎重考慮。

[1]Thai QA,Raza SM,Pradilla G,et al.Aneurysmal rupture without subarachnoid hemorrhage: case series and literature review [J]. Neurosurgery,2005,57(2):225–229.

[2]馮巍,羅毅男,張揚,等.動脈瘤破裂誤診為腦出血6例臨床分析[J].吉林醫學2007,28(1):61-63.

[3]梁玉敏,潘耀華,殷玉華,等.無蛛網膜下腔出血的大腦中動脈動脈瘤破裂[J].國際外科學雜志,2007,34(4):226-229.

[4]謝正興,王存祖,吳旻,等.僅表現為腦內血腫的破裂動脈瘤的診斷和治療[J].臨床神經外科雜志,2012,9(5):305-306.

[5]D’Ambrosio AL,Sughrue ME,Yorgason JG,et a1.Decompressive hemicraniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients with associated intracerebral hemorrhage: clinical outcome and quality of life assessment[J].Neuro Surg,2005,56(1):19-20.

[6]Kang SD.Emergent clipping without prophylactic decompressive craniectomy in patients with a large aneurysmal intracerebral hematoma[J]. J Korean Neurosurg Soc,2008,44(5):353-357.

R739.41

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1671-8194（2015）04-0106-02

*通訊作者