喉罩、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣治療急性呼吸衰竭、呼吸驟停的療效觀察

張躍武 陸 俊 劉 鈺

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科，河南 信陽(yáng) 464000）

喉罩、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣治療急性呼吸衰竭、呼吸驟停的療效觀察

張躍武 陸 俊 劉 鈺

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科，河南 信陽(yáng) 464000）

目的觀察喉罩、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣治療急性呼吸衰竭、呼吸驟停與單純有創(chuàng)通氣的治療效果。方法按入院時(shí)間先后隨機(jī)分成聯(lián)合通氣組（A）和單純有創(chuàng)通氣兩組（B），對(duì)比觀察組間治愈率、通氣時(shí)間、住院天數(shù)、用藥量。結(jié)果喉罩、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣組治愈率高，通氣時(shí)間短、住院天數(shù)、用藥量明顯減少。結(jié)論用聯(lián)合序貫通氣組在掌握好“呼吸窗”的同時(shí)，治療急性呼吸衰竭、呼吸驟停效果顯著，同時(shí)降低醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度及患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院及通氣時(shí)間，臨床可行，值得推廣。

喉罩；有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)序貫通氣；呼吸窗；急性呼吸衰竭；呼吸驟停

急性呼吸衰竭、呼吸驟停在急診科特別常見(jiàn)[1-2]，在一些非急診科及院外也非常普遍。信陽(yáng)地區(qū)屬革命老區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭、突發(fā)事件導(dǎo)致的呼吸驟停非常普遍，如猝死、各種危重急癥終末期、中毒、溺水、自縊、外傷等患者在農(nóng)村或城市發(fā)病率也特別高[3-4]，而且發(fā)病急驟，病死率也較高，如搶救不及時(shí)、或氣管插管延誤、或反應(yīng)較慢，患者往往會(huì)因呼吸驟停而死亡。我院急診科及EICU采用喉罩、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣治療急性呼吸衰竭、呼吸驟停取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2008年1月至2013年10月，我院急診科及EICU收治急性呼吸衰竭、呼吸驟停患者142例，其中67例急性呼吸衰竭并呼吸驟停患者，在67例急性呼吸衰竭、呼吸驟停患者中，男性45例，女性22例，年齡16～82歲，均為急性呼吸衰竭、呼吸驟停的患者，其中，呼吸系統(tǒng)疾病終末期導(dǎo)致的26例，猝死12例，中毒10例，外傷13例，溺水、自縊者6例。根據(jù)患者入院時(shí)間先后，分為兩組，A組（常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣組）43例，B組（喉罩、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣）24例，患者入院或院內(nèi)發(fā)病時(shí)均有不同程度的肺部感染、意識(shí)障礙、肺水腫、腦水腫、呼吸肌麻痹等。

1.2 治療方法：在常規(guī)治療的同時(shí)，我們將其分為常規(guī)通氣組和序貫通氣組，即一組單純用常規(guī)通氣（B組），而另一組則用序貫通氣（A組）。具體做法是：常規(guī)通氣組患者入院后，立即給予氣襄人工呼吸，助手準(zhǔn)備經(jīng)口氣管插管物品，并檢查物品是否完好無(wú)損，隨后行經(jīng)口氣管插管，先用哈美頓（C1型）有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，剛上機(jī)時(shí)均采用A/C模式，呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)人而異，主要有潮氣量（VT）、氣道峰值流量（FLOW）、呼吸頻率（RR）、呼氣末正壓（PEEP）以及觸發(fā)靈敏度和氧濃度等。在患者有了微弱自主呼吸時(shí)，再改用強(qiáng)制性間歇指令性呼吸模式和壓力支持模式（即SIMV+PSV模式）繼續(xù)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，直至患者自主呼吸基本恢復(fù)，意識(shí)清醒，直接脫機(jī)，觀察2 h后拔除經(jīng)口氣管插管。另一組患者在入院后我們給予喉罩、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣，具體做法是：患者入院后判斷為終末呼吸，立即給予喉罩插入，并用氣囊連接喉罩，一邊擠壓氣囊，一邊準(zhǔn)備經(jīng)口氣管插管，隨后連接有創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)模式及參數(shù)調(diào)整因患者不同而不同，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間有創(chuàng)通氣后，患者尚不能完全脫機(jī)脫機(jī)拔管，或雖能脫機(jī)拔管但患者肺部感染沒(méi)有完全控制，此時(shí)仍有可能再次出現(xiàn)呼吸衰竭，或有自主呼吸但尚不能維持正常血氧飽和度（即SaO290%以上），此時(shí)仍需要進(jìn)一步通氣，故我們?cè)诜尾扛腥净究刂频杂懈腥敬嬖跁r(shí)，我們把此種情況叫做“呼吸衰竭恢復(fù)窗”。在綜合治療后，基本符合撤機(jī)指征時(shí)，我們脫機(jī)觀察2 h后，拔除經(jīng)口氣管插管，隨后采用瑞斯曼無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)繼續(xù)行無(wú)創(chuàng)通氣（BIAAP），直到病因去除后，呼吸衰竭基本糾正，轉(zhuǎn)入普通病房。治療中有常規(guī)通氣時(shí)間為83～198 h，平均117 h。序貫通氣時(shí)間為96～368 h，平均232 h。通氣時(shí)，兩組間的藥物治療仍維持不變，抗生素治療仍繼續(xù)進(jìn)行，其余治療均不變。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀在以上幾個(gè)方面有部分好轉(zhuǎn)。有效：病因去除，意識(shí)清醒，感染控制，自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)峰壓及肺順應(yīng)性等呼吸機(jī)參數(shù)滿足撤機(jī)要求。無(wú)效：臨床癥狀在以上幾個(gè)方面無(wú)變化，VAP發(fā)生率高，自主呼吸部分恢復(fù)。呼吸機(jī)峰壓及肺順應(yīng)性等呼吸機(jī)參數(shù)不能滿足撤機(jī)要求。再插管率增加，昏迷明顯加重，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（＞15 d）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)本文所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，所得計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，所得計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和觀察，序貫通氣組（A組）顯效16例，有效6例，無(wú)效2例，占總有效率91.66%；對(duì)照組（B組）顯效13例，有效12例，無(wú)效18例，占總有效率58.13%，A組在以上幾個(gè)方面均明顯優(yōu)于B組。與對(duì)照組（58.13%）有明顯提高，兩組臨床療效差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

急性呼吸衰竭，突發(fā)事件導(dǎo)致的呼吸驟停在急診科、院外急救、EICU中非常普遍[6]，如猝死、各種危重急癥終末期、中毒、溺水、自縊、外傷等。而且發(fā)病急驟，病死率也較高，如搶救不及時(shí)或氣管插管延誤或反應(yīng)較慢，患者往往會(huì)因呼吸驟停而死亡，其死亡原因中大多因?yàn)闆](méi)有及時(shí)清理口腔分泌物、嘔吐物或改善通氣不及時(shí)等導(dǎo)致患者大腦缺血缺氧[7-8]。有的雖然給予及時(shí)心肺復(fù)蘇，心跳復(fù)蘇成功，但終因氣管插管不及時(shí)或準(zhǔn)備氣管插管太久或多次插管插不上等而同樣導(dǎo)致患者大腦缺血缺氧，最后患者死亡。有時(shí)雖然請(qǐng)麻醉科過(guò)來(lái)，但路程致少也要3～5 min，在這寶貴的3～5 min當(dāng)中，患者同樣可能失去最佳搶救時(shí)機(jī)[9,12]。而我們?cè)谧畛跣姆文X復(fù)蘇時(shí)先給予喉罩插入，頂多幾秒鐘我們就可以完成早期最隹通氣。而避免了用捏氣囊方法給患者進(jìn)行早期通氣，因?yàn)槟髿饽倚Ч浅２睿瑲獾篱_(kāi)放不佳時(shí)常有大量氣體進(jìn)入患者胃內(nèi)（當(dāng)然也可以用改良氏簡(jiǎn)易呼吸器），使患者胃部膨脹，同時(shí)腦供氧也不能改善，最終還是因患者腦損傷、腦缺氧使患者長(zhǎng)期昏迷或腦死亡[10-11]。即使患者心跳恢復(fù)也維持不長(zhǎng)，因?yàn)槟X死亡不可逆，后期所有的努力都將付之東流。有的雖然及時(shí)成功給予氣管插管，改善了通氣，但仍有相當(dāng)多患者出現(xiàn)腦損傷需用較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)恢復(fù)，故遠(yuǎn)不如早期用喉罩行氣管開(kāi)口處通氣來(lái)的效果好[13]。

我們通過(guò)多年觀察和臨床實(shí)驗(yàn)，采用喉罩、有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)聯(lián)合序貫通氣治療急性呼吸衰竭和呼吸驟停，使患者搶救成功率明顯提高，并且改善了預(yù)后，使不少患者痊愈。尤其是對(duì)無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者，如各種農(nóng)藥、安眠藥、有機(jī)磷中毒（HOPP）患者、觸電、自縊、溺水、外傷以及各種可逆患者的急性呼吸衰竭效果更隹。從而大大減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力及患者病死率。

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