鼻內鏡下切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤62例臨床觀察

楊培新 朱雪妙

（廣東省臺山市人民醫院耳鼻咽喉科，廣東 臺山 529200）

鼻內鏡下切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤62例臨床觀察

楊培新 朱雪妙

（廣東省臺山市人民醫院耳鼻咽喉科，廣東 臺山 529200）

目的探討鼻內鏡下治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果。方法對62例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤單純在鼻內鏡下或聯合其他手術路徑手術治療，創面用電刀燒灼處理，術后用抗生素3～4 d預防感染。結果62例術后隨訪1～3年，臨床治愈53例，9例復發，經再次鼻內鏡下手術治療，治愈。結論鼻內鏡下治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤創傷小，療效好，治愈率高。應成為治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭瘤的首選方法。

鼻內鏡；鼻腔鼻竇；內翻性乳頭狀瘤

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是比較多見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，多發生于中年男性，病因及發病機制尚不清楚，具有局部破壞性及潛在的惡變趨勢，手術切除后易復發。近幾年。隨著鼻內鏡的廣泛應用，鼻內鏡下切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤成為可能。2001年6月至2013年6月我院在氣管內全麻下行內鏡下手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤62例，效果顯著。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：62例患者中，女12例，男50例。年齡44～69歲，平均年齡50歲。病史半年到3年，均為單側發病，左側33例，右側29例。臨床主要癥狀表現為單側的鼻塞、流涕48例，伴頭痛及涕中帶血、伴嗅覺減退11例。伴面部麻木感3例。入院常規鼻腔檢查可見鼻腔腫物，呈淡紅色或灰紅色，表面菜花樣改變，部分組織表面糜爛，質地較硬，觸之易出血。所有病例術前均行血常規、生化、止血功能、胸片、心電圖、鼻內鏡、鼻竇增強CT或增強MRI檢查，根據CT或MRI和鼻內鏡結果判斷腫瘤侵犯范圍，其中腫瘤局限于鼻腔及鼻腔外側壁35例，侵犯鼻腔外側壁及上頜竇內壁、上頜竇后外側壁19例，侵犯鼻腔、上頜竇、篩竇、額隱窩7例，侵犯鼻腔、上頜竇、篩竇、蝶竇1例。所有病例術前均在表面麻醉鼻內鏡下行病理活檢，病理結果均為內翻性乳頭狀瘤，未見惡性病變，其中2例細胞重度不典型增生，細胞生長活躍。

1.2 手術方法：所有病例均在氣管內全麻下手術。35例侵犯鼻腔外側壁及16例侵犯鼻腔、上頜竇內側壁及后外側壁、篩竇病例行單純經鼻內鏡下鼻腔腫物切除、篩竇開放、鼻腔外側壁部分切除、上頜竇開窗及上頜竇內腫物切除手術。術中用腎上腺素收縮鼻腔黏膜，擴大鼻腔手術操作空間，從前向后，從下向上，逐漸暴露腫瘤根蒂，距基底約0.3～0.5 cm處用電刀切開黏膜，術中盡量暴露視野，如果腫瘤較大，可鉗除部分腫瘤，盡量暴露腫瘤根部，明確腫瘤根部后，在鼻內鏡直視下徹底切除鼻腔內腫物，開放篩竇，清除篩竇內病變組織及部分正常黏膜，切除受腫瘤侵犯的鼻腔外側壁黏膜及骨質，盡量擴大上頜竇口，充分顯示上頜竇內病變組織，在0°和70°內鏡下徹底切除上頜竇內病變組織，可疑黏膜組織一并切除，切除部分中鼻甲。如果下鼻甲受侵犯，切除部分下鼻甲，盡量保留前端，防止鼻腔干燥。術腔用生理鹽水反復沖洗，腎上腺素棉片壓迫充分止血后，創面及其根部用電刀燒灼處理。術腔用醫用膨脹海綿或凡士林紗布填塞48 h后取出。8例腫瘤侵犯上頜竇外側壁或前壁行聯合柯-陸氏路徑行內翻性乳頭狀瘤切除，鼻內鏡下切除鼻腔及篩竇內病變組織，開放上頜竇開口，咬除上頜竇前壁骨質，在多角度內鏡下刮除竇腔病變黏膜，術腔用帶吸管電凝燒灼，竇腔用膠原蛋白海綿填塞，鼻腔醫用膨脹海綿填塞，48 h后逐漸取出海綿。3例行鼻側切開，在多角度內鏡輔助下充分暴露腫瘤及腫瘤侵犯組織，徹底切除病變組織，開放篩竇及蝶竇，擴大上頜竇內側壁，可疑黏膜組織也一起切除，手術創面用電刀及彎頭帶吸引電凝燒灼處理2～3次。術后靜脈用抗生素3～4 d，預防感染，并服用黏液促排劑切諾或吉諾通，為術后預防分泌物過多，口服抗過敏藥。2 d后逐漸取出鼻腔填塞物后行用生理鹽水鼻腔沖洗，每天2次。術后1周后用雷諾考特或輔舒良噴鼻，每天2次。術后所有組織送病理檢查，均為內翻性乳頭狀瘤，無惡變，其中4例細胞重度不典型增生，細胞生長活躍，建議臨床隨訪。出院后定期行鼻內鏡復查及清理術腔。半年內每月復查1次鼻內鏡，半年后每3個月復查1次。術后術腔出現菜花樣腫物，及時行病例活檢。

2 結 果

隨訪1～3年，53例治愈，9例半年后復發，復發率14.5%（9/62）。復發病例再次全麻下行鼻內鏡下手術治療，隨訪1年，未見復發。

3 討 論

鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤是比較多見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，多發生于中年男性。目前發病病因至今不清，近年研究發現與人類乳頭狀病毒感染有密切關系，也有人認為與炎癥刺激和上皮化生有關。臨床表現為：單側的鼻塞、鼻腔腫物、流涕、血涕、伴頭痛、流鼻血，嗅覺減退、面部麻木感等，隨腫瘤累及部位不同，可有其他相應癥狀。病理上分硬型和軟型。硬型外觀與皮疣相似，上皮向體表增生，主要由鱗狀上皮組成。軟型病理特點為：表皮上皮過度增生，向基質內呈乳頭狀增生，可表現為鱗狀上皮、移行上皮及纖毛柱狀上皮同時存在。上皮向內翻轉，形成實體性細胞巢或細胞團塊。但基底膜完整，瘤細胞的異型性并不嚴重[1]。

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤治療以手術為主。手術中是否徹底切除與其復發密切相關。手術方法及手術路徑的選擇非常重要。傳統手術采用鼻側切開或柯-陸氏徑路行上頜竇根治術，但手術創傷大，面部有瘢痕，影響美容，且復發率較高。近幾年，隨著鼻內鏡的廣泛應用及高分辨CT、MRI等影像學的應用，在鼻內鏡下手術成為重要手術方法。術前行增強CT或MRI檢查，可判斷腫瘤侵犯范圍，選擇正確手術路徑。腫瘤侵犯上頜竇外側壁或額竇或蝶竇者如果單純鼻內鏡下手術可能不能徹底切除腫瘤，應聯合鼻側切開或柯-陸氏徑路手術，在鼻內鏡輔助下徹底切除腫瘤，開放篩竇或/和蝶竇，將篩竇及蝶竇內殘余黏膜及創面周圍組織用電刀徹底燒灼2～3次。對于局限鼻腔外側壁和中鼻道的腫瘤可以突入上頜竇，但其竇內黏膜特別是上頜竇外側壁、前壁、下壁較少受累，可以用鼻內鏡行鼻腔微創手術，徹底切除腫瘤，復發率低[2]。

鼻內鏡下手術具有視野前清楚、分辨率高等優點。鼻內鏡下能夠準確地判斷鼻腔、鼻竇內腫瘤的范圍，能辨別鼻腔鼻竇正常的黏膜和結構。手術中在徹底切除腫瘤的同時，能最大限度地保護鼻腔鼻竇正常的黏膜和結構，從而減少術中出血，術后鼻腔粘連、鼻腔干燥、流淚、傷口麻木、腦脊液鼻漏、顱內損傷、眶內損傷等并發癥少，不遺留面部瘢痕。鼻側切開或柯-陸氏徑路不易清理干凈的額竇后壁、前壁及蝶竇、額隱窩等部位的病變，在多角度鼻內鏡下亦可能清晰判定，并直視下清除病變組織。這是傳統鼻外入路手術無可比擬的。鼻內鏡手術治療腫瘤侵犯鼻腔外側壁、上頜竇內側壁、篩竇、額隱窩等部位鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的復發率少于傳統的鼻外入路，且鼻內鏡手術具有出血少、住院時間短、創傷小、面部無瘢痕等優點，對侵犯上述部位的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的治療應優先考慮單純鼻內鏡下手術。

我們認為手術方法選擇如下：①單純鼻內鏡下手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤：主要適用于腫瘤侵犯鼻腔外側壁、上頜竇內側壁、上頜竇后外側壁、篩竇、額隱窩等部位的患者。②鼻內鏡下鼻內外聯合入路手術：適用于侵犯上頜竇前壁、前下壁、齒槽突或廣泛侵犯上頜竇各壁、篩竇外側壁及眶內組織、蝶竇的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者。優點是可以避免盲區，徹底切除微小病灶。 利用鼻內鏡高分辨率、多視角的優勢，切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等細微處的病變，為徹底切除腫瘤提供了可能。③我們在腫瘤邊緣約0.3～0.5 cm處用電凝切開腫瘤與正常黏膜，這樣可避免術中出血后影響邊界的判斷，將腫物切除后，創面充分止血后，將創面及切緣用電刀徹底燒灼2～3次，以便殺滅可能殘留腫瘤細胞。④術中盡量保留正常黏膜及鼻腔正常結構，以減少術中、術后并發癥。⑤術前常規行鼻竇增強CT檢查，了解腫物侵犯范圍，選擇合適的手術路徑。⑥年齡30歲以上，單側鼻腔腫物患者，術前常規行病理活檢。⑦術后將全部病理組織送病檢，防止漏診，特別是腫瘤內部分組織已惡變。⑧術后定期隨訪，半年內每月復查1次鼻內鏡，半年后每3個月復查1次。早期發現復發者，盡早再次手術，手術成功率高。⑨如果術后出現迅速復發、反復鼻出血、頭面部疼痛等情況，應考慮惡變可能。⑩40歲以上患者，尤其男性，單側鼻腔腫物，術前病理為息肉，但術中發現腫物組織脆，易出血，術中及時行快速病理檢查，術后標本分類送病理，減少漏診及誤診。

總之，鼻內鏡下手術治療鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤具有視野清楚，手術切除徹底，復發率低，手術創傷小，術后并發癥少等優點。在鼻內鏡下或聯合其他手術徑路應成為治療鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤的首選方法。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社, 1998:269.

[2]王得輝.鼻內翻性乳頭狀瘤的鼻內鏡手術[J].中國醫學文摘 耳鼻咽喉科學,2006,2(3):148-150.

R739.62

B

1671-8194（2015）04-0094-02