探討急性重度有機磷農藥中毒在重癥監護室的綜合搶救方法

孫德文

（大連莊河市中心醫院重癥醫學科，遼寧 莊河 116400）

探討急性重度有機磷農藥中毒在重癥監護室的綜合搶救方法

孫德文

（大連莊河市中心醫院重癥醫學科，遼寧 莊河 116400）

目的探討急性重度有機磷農藥中毒在重癥監護室的綜合搶救措施。方法對我院于2005年6月至2014年6月收治的經院急診科搶救后轉入ICU的SAOPP患者共計96例的病例資料進行回顧分析。結果96例患者中，有82例患者獲得成功搶救并痊愈出院，搶救成功率為85.42%，死亡14例，其中有6例患者因入院較晚延誤了最佳氣管插管時間而死亡，5例因為出現了多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡，其余3例為在清醒狀態下突然出現胸悶憋氣而呼吸心跳停止意外死亡。結論及時并徹底清除掉胃腸道毒物，早期合理地應用阿托品，機械通氣以及其他對癥支持治療均為成功搶救急性重度有機磷農藥中毒患者的重要措施。

急性重度有機磷農藥中毒；重癥監護室；綜合搶救

急性重度有機磷農藥中毒（acute organophosphate pesticides poisoning，SAOPP）是當前臨床常見的急重癥疾病之一，其病死率比較高，必須給予高度重視[1]。2005年6月至2014年6月，經我院急診科搶救后轉入ICU的SAOPP患者共計96例，繼而再在ICU接受綜合搶救，現將該96例患者的情況報道如下，旨在重點探討SAOPP患者在ICU的綜合搶救辦法與策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料：該96例患者均為經我院急診科搶救后轉入ICU的SAOPP患者，所有患者均在入院時即接受膽堿酯酶（ChE）活性檢查，同時結合其臨床表現均符合SAOPP的診斷標準[2]。其中包括男44例，女52例；年齡14～82歲，平均（44.8±9.3）歲；毒物種類包括敵敵畏、氧化樂果、樂果、1605以及甲胺磷等，部分患者屬復合劑型毒物中毒；中毒劑量40～250 mL，平均（83.6±22.7）mL；中毒至入院救治時間0.5～3 h，平均（1.4±0.6）h。

1.2 方法：患者入院后即可對其進行洗胃，同時留置胃管，給予吸氧，另密切檢測其呼吸、血壓以及心電等生命體征。與此同時盡快建立起靜脈通道進行大量補液，藥物應用主要為抗膽堿藥物阿托品、長托寧及膽堿酯酶復能劑解磷定。對出現有肺部及腦部水腫患者給予甘露醇或速尿；對發生抽搐患者適當應用安定，最大程度維持患者機體水、電解質以及酸堿平衡，若發生呼吸衰竭果斷行氣管插管給予機械通氣；盡早開展腸外營養支持治療，積極防治各類并發癥的發生。

2 結 果

本組96例患者中，有82例患者獲得成功搶救并痊愈出院，搶救成功率為85.42%，死亡14例，其中有6例患者為因入院較晚延誤了最佳氣管插管時間而死亡，5例因為出現了多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡，其余3例為在清醒狀態下突然出現胸悶憋氣而呼吸心跳停止意外死亡。

3 討 論

3.1 及時并徹底清除掉胃腸道毒物是成功搶救SAOPP患者之首要。對于SAOPP患者，不論其服毒劑量與時間長短情況如何，在入院后均應立即對其進行洗胃，直到胃液澄清變為澄清為止，之后再留置胃管，以便于在之后的2～3 d內反復洗胃與持續引流，如此便可將包裹在胃腸道黏膜皺襞中的毒物徹底清除干凈，對防止二次中毒意義重大[3]，同時胃管還可以為應用呼吸機后的腸內營養供給提供通道。

3.2 早期合理地應用阿托品是成功搶救SAOPP患者之重點。在對患者晶型洗胃的同時，還應對患者靜脈推注一定劑量的阿托品，并每5～15min重復給藥至阿托品化，之后應精確掌握阿托品的維持劑量，劑量過小可能導致出現反跳而發生死亡，劑量過大則可能出現阿托品中毒癥狀，故應在對患者體溫、心率、瞳孔以及皮膚等進行嚴密觀察下綜合分析阿托品使用的適宜劑量，若不易通過觀察得到準確結論，那么還可考察ChE活性的檢測結果進行定量，一般若ChE活性穩定在正常水平的50%～60%范圍內應不會出現反跳，可停藥觀察[4]。而在近年內，我院在SAOPP患者的救治過程中還一并加用了長托寧，一般對重度中毒的患者行肌內注射，首次給藥劑量為4.0～6.0 g，并在之后的2～4 h內采用首次劑量的一半進行重復給藥，但由于該藥物對膽堿M1、M3受體具有選擇性作用，而對心臟M2手提作用比較小，故對心臟的變異性影響不大，當觀察到患者心率降低到60次/分左右時再加用阿托品提升至80次/分即可。而另外所采用的氯磷定則是當前應用效果頗好的一種膽堿酯酶復能劑，在應用阿托品的同時給予靜注，一般對重度患者的首次劑量為1.0～1.5 g，并在之后的1 h內每隔0.5 h重復給藥1次，再之后每4 h給藥1次，劑量為0.5 g，當觀察到ChE活性恢復正常水平后在劑量不變的情況下改為每8 h給藥1次，連續給藥3 d后停藥觀察。

3.3 積極有效糾正患者的呼吸衰竭癥狀是救治SAOPP患者之關鍵。呼吸衰竭是導致SAOPP患者死亡非常多見的原因之一，采用呼吸機性機械通氣是確保部分患者獲得成功救治的先決條件，而本處理方法中尤為重要的又是正確判斷進行氣管插管的理想時機，一般而言，對觀察到患者有出現意識喪失、呼吸困難、血氣異常以及皮膚發紺等癥狀時應立即給予機械通氣治療。其中，對無法自主呼吸患者采用輔助/控制（A/C）通氣模式，而對已經部分恢復呼吸的患者改行同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式[5]，之后再參考患者呼吸功能的具體改善情況與血氣情況合理進行呼吸機參數調節。在機械通氣期間，尤其應加強對患者氣道的管理，其中應特別注意氣道的濕化是否充分，是否有發生痰液及血痂堵塞導管的情況。當患者呼吸功能及血氣均獲得明顯改善并ChE活性恢復至50%以上水平時，可珠江將頻率及PSV壓力水平調低，直至脫機。在確認患者咳嗽與吞咽反射正常后在妥善將氣管拔除，切忌不要對通氣參數進行盲目調節或過早撤機而影響到對患者的救治效果。

3.4 其他對癥支持治療就救治SAOPP患者之必要補充。對出現肺水腫的患者在應用阿托品的同時可一并給予糖皮質激素以及速尿；出現休克癥狀患者加用升壓藥物并及時進行血容量的補充；有腦水腫癥狀患者給予脫水劑與糖皮質激素；根據患者所表現出的心律失常類型給予對應的抗心律失常藥物，積極維持患者機體水、電解質以及酸堿平衡，盡量早期給予患者以腸內外營養支持治療，積極改善其呼吸功能并降低感染風險。病情較重患者輸注新鮮血液應以少量多次為原則。另外值得一提的是，近來年血液凈化在急性有機磷農藥中毒的搶救中已應用比較廣泛，相關研究表明，單純血液凈化聯合血液灌流可明顯縮短患者昏迷時間，減少并發癥，縮短住院時間，降低病死率。

[1]王穎,陳志軍.718例中毒住院患者臨床分[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2011,6(11):1006-1007.

[2]劉永華,王心杰,夏曉虹.大連急性中毒1782例流行病學調分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2013,4(3):142-145.

[3]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2011: 925-931.

[4]王劍峰,何玉霞,吳清.長托寧救治有機磷農藥中毒療效觀察[J].中國現代醫生,2010,46(5):111.

[5]夏晨,龍超良.有機磷農藥中毒導致呼吸衰竭的病因、發病機制及臨床救治[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2014,4(5):332-335.

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1671-8194（2015）04-0092-02