基于營養(yǎng)支持的急性胰腺炎治療進展

趙慶偉 徐淑云 劉 靖 高 巖 朱利微 李大艷

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院 大慶龍南醫(yī)院營養(yǎng)科，黑龍江 大慶 163000）

基于營養(yǎng)支持的急性胰腺炎治療進展

趙慶偉 徐淑云 劉 靖 高 巖 朱利微 李大艷

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院 大慶龍南醫(yī)院營養(yǎng)科，黑龍江 大慶 163000）

本文主要是討論了基于營養(yǎng)支持的急性胰腺炎治療進展探討，首先對營養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中的地位進行分析，然后分別討論了PN治療作用、輸注方式、營養(yǎng)成分以及并發(fā)癥等，對于EN的討論主要是通過與PN進行對比，探討治療的時機、途徑、護理及注意事項等，以此來完善營養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中的理論依據(jù)。

營養(yǎng)支持；營養(yǎng)液；急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）屬于外科發(fā)病較多的急腹癥，通常伴隨著很多并發(fā)癥，可能因輕微自限性疾病的快速發(fā)展而演變?yōu)橹旅约膊　τ贏P的治療，合理營養(yǎng)支持是一種很重要的方法，營養(yǎng)支持又可以分為腸外營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。PN治療自從1974年提出來對AP能獲得良好療效后而得到廣泛的推廣，同時該方法的長期治療也會導(dǎo)致一些問題，這就使得EN治療受到了越來越多的重視。

AP為自身消耗性疾病，患者在代謝方面出現(xiàn)明顯紊亂，機體為應(yīng)激狀態(tài)，相對于基礎(chǔ)值，出現(xiàn)超過80%的蛋白質(zhì)代謝和超過50%的能量消耗，會出現(xiàn)負氮平衡以及低蛋白血癥，發(fā)生較為嚴重的消化吸收功能障礙，伴隨著免疫抑制、器官功能受損以及營養(yǎng)不良等各種癥狀。AP時會增加糖異生，出現(xiàn)葡萄糖利用障礙，增加了脂肪的氧化和分解而形成高脂血癥，體質(zhì)量下降。四分之一的患者會出現(xiàn)微量元素和維生素的缺乏。在AP的治療中，營養(yǎng)狀態(tài)是一個很重要的因素，影響到了患者對于手術(shù)和麻醉的忍耐性，以及術(shù)后康復(fù)時間的長短。從自然病程上看，營養(yǎng)支持的影響并不大，但是對于患者額免疫功能卻有著至關(guān)重要的作用，它能對器官功能進行維護，對組織進行修復(fù)，對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡進行糾正，以及提供蛋白質(zhì)合成底物等。

1 PN治療探討

通過營養(yǎng)治療AP時，首先需要降低胰液的分泌，避免炎癥惡化，保證胰腺能充分休息。相對于EN，PN有著更小的胰腺刺激性，營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準療法是全腸外營養(yǎng)治療。PN主要是作用在器官、細胞以及組織的代謝維持，調(diào)節(jié)機體免疫功能，減少分泌消化液來加速患者的恢復(fù)速度。對于AP治療，PN的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：如果出現(xiàn)嚴重疾病或胃腸功能衰竭時，PN可維持機體營養(yǎng)，加大蛋白質(zhì)合成，減少高代謝反應(yīng)，改善負氮平衡以及加強機體的抵抗力；同時，PN還能對AP惡化起到有效的阻斷作用，抑制胰腺外分泌，對胰腺的組織和功能都有著很好的保護作用，降低了術(shù)后并發(fā)癥以及感染的發(fā)生率。

腸外營養(yǎng)液液的輸注是通過中心靜脈或者外周靜脈采取全營養(yǎng)混合液（TNA）形式進行。營養(yǎng)液主要包含維生素、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖以及微量元素等成分，其配方為高氮量和低熱量。在相關(guān)研究中顯示，葡萄糖輸入到靜脈會使得血漿滲透壓增加和容積的牽拉作用加大，從而對胰腺分泌起到抑制作用，但會產(chǎn)生二氧化氮而使得代謝紊亂情況加重，因此，應(yīng)合理控制葡萄糖的攝入量。在進行PN治療時需要注意相關(guān)問題：其一，對于急性期患者應(yīng)降低葡糖糖用量和加大脂肪乳用量，同時可輔助外源性胰島素，以此來對抗患者胰島素拮抗以及糖耐量下降的問題；其二，應(yīng)在營養(yǎng)液中配備較高的氮含量以彌補患者因氮流失而出現(xiàn)的負氮平衡，也并不是越高越好；其三，對于熱量的補充應(yīng)以Harris-Benedice公式計算，不要補充過量；其四，在進行PN治療過程中，應(yīng)通過白蛋白來緩解組織水腫，加速傷口愈合并改善臟器功能。

PN治療的并發(fā)癥主要有氣胸、血栓、導(dǎo)管的脫位、阻塞和感染等，過量的外源性胰島素使用會導(dǎo)致低血糖，葡萄糖過快的輸入速度和機體糖利用率的降低都會導(dǎo)致高血糖，嚴重時會出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷，更有甚至危及生命。對于高血糖患者，營養(yǎng)液中可添加胰島素，對血糖水平進行監(jiān)控，情況嚴重時應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液的使用。PN的長期治療會因葡萄糖的超負荷而損害肝功能，主要表現(xiàn)在肝纖維化、形成膽結(jié)石、膽汁淤積以及肝衰竭等。

2 EN治療探討

過去一直認為EN治療會使得胰腺分泌負擔(dān)加重而導(dǎo)致病情加重和癥狀復(fù)發(fā)，但是隨著近期臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，使得相關(guān)概念出現(xiàn)了轉(zhuǎn)變。EN治療能提供患者所需的蛋白質(zhì)和能量，同時還可通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的添加，如免疫型和代謝型腸內(nèi)營養(yǎng)液都能調(diào)控患者的代謝和免疫功能。

對于PN治療，能對胰腺分泌進行抑制，但是如果時間過長則會破壞腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，腸道菌群失調(diào)，內(nèi)毒素血癥會出現(xiàn)加重，這就對機體造成了又一次的傷害。相關(guān)研究顯示，隨著PN治療時間的增加，內(nèi)毒素和腸道細菌移位的發(fā)生率會越來越高。EN治療符合生理途徑，通過營養(yǎng)物質(zhì)的補給來保證腸道免疫功能，使胃腸運動功能恢復(fù)加速，減少了長遠性感染的發(fā)生概率，在空腸遠端進行營養(yǎng)管的放置可避免刺激胰腺。EN治療有著并發(fā)癥少、操作簡單、安全以及低廉的費用等特點，但是并不意味這所有的EN治療效果都好過PN治療。在AP患者沒有出現(xiàn)昏迷、休克、腹腔內(nèi)急性感染、腸梗阻以及腸胃出血的情況下可首選EN，但是對于個體化的差異性也要注意相關(guān)原則，對于麻痹性腸梗阻患者在可建立小腸營養(yǎng)通路的情況下也可以實施EN。

在選擇EN治療開始時機問題上，學(xué)術(shù)界存在爭議性觀點。如果是在AP早期，過早的EN會加速胰腺分泌，加劇炎性反應(yīng)而使得病情惡化，病程加長而不利于AP治療。有學(xué)者提出階段性營養(yǎng)支持的概念，將治療分為4個階段：第1階段是術(shù)后3～5 d的PN支持，第2階段是術(shù)后2周左右的PN+EN支持，第3階段是在第2階段實施1周無不良反應(yīng)后進行EN支持，第4階段為口服飲食階段。這樣的治療方式使得腸黏膜保持完整，加強免疫力且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，療效明顯。但是超過1周的PN治療會減退腸黏膜的屏障功能，出現(xiàn)誘發(fā)腸源性感染，所有又有學(xué)者提出了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概念，即在未出現(xiàn)肛門排氣或腸鳴音正常的情況下進行EN。

EN途徑常用途徑包括經(jīng)鼻胃管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管、空腸造瘺以及鼻空腸管，由于前二者會刺激胰腺分泌和較高的并發(fā)癥發(fā)生率，使用范圍較小。在手術(shù)空腸造瘺時，短期EN通常采用空腸穿刺造口術(shù)，而長期EN則可采用Witzel法。在采取EN治療前應(yīng)先進行溫鹽水的給予來對腸道適應(yīng)容量進行改變，確認胃腸功能恢復(fù)，營養(yǎng)管置于空腸，腸管不發(fā)生扭轉(zhuǎn)。治療過程中給予營養(yǎng)液應(yīng)遵從從少到多，濃度從低到高，滴速從慢到快的原則，溫度則保證在36°～41°C，并對AP癥狀進行觀察。

營養(yǎng)液的配方應(yīng)保證易于消化吸收，較少的殘渣和較好的穩(wěn)定性，且需保證營養(yǎng)物質(zhì)齊全。根據(jù)成分分為要素、半要素、非要素和特殊類飲食，優(yōu)先選用要素飲食。在進行EN治療時，優(yōu)質(zhì)的護理對患者的康復(fù)也會起到積極作用。在治療過程中存在一定的誤區(qū)，如出現(xiàn)腹瀉就馬上停止治療，其實腹瀉為EN最為常見的并發(fā)癥，其出現(xiàn)可能與吸收不良、蛋低蛋白血癥、腸黏膜萎縮以及腸道感染相關(guān)，為自限性，不一定全是因PN引起，這就需要對原因進行查明再制定對應(yīng)措施后。

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1671-8194（2015）04-0052-02