張錫純沖氣上沖證理論的臨證經驗

王 琦，李 浩

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

張錫純沖氣上沖證理論的臨證經驗

王 琦，李 浩△

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

《醫學衷中參西錄》;沖氣上沖證;辨證治療

氣機升降理論是中醫學理論的重要組成部分，《黃帝內經》奠定了氣機升降理論的學術思想［1］。張錫純在其著作《醫學衷中參西錄》中將氣機升降理論進一步提升，使其理法方藥兼備，更加貼合臨床，尤其對“大氣下陷證”和“沖氣上沖證”的深入探討，發前人所未發，別開生面，足以垂范和啟迪后學。本文著重對“沖氣上沖證”的理論、病證、治則、方藥等做一些概括總結，以利于前賢的經驗在當今中醫臨床之應用。

1 沖氣上沖證根于沖脈的循行與生理

1．1 沖脈的理論淵源

沖脈是人體奇經八脈之一，關于其循行古代文獻有多處記載。《靈樞·逆順肥瘦》［2］中記載:“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精;其下者，注少陰之大絡，出于氣街，循陰股內廉入腘中，伏行骭骨內，下至內踝之后屬而別。其下者，并于少陰之經，滲三陰;其前者，伏行出跗屬，下循跗，入大指間”;《素問·骨空論》說:“沖脈者，起于氣街，并少陰之經，俠臍上行，至胸中而散”;《針灸甲乙經》中記載:“沖脈任脈者，皆起于胞中，上循脊里，為經絡之海。其浮而外者，循腹上行，會于咽喉，別而絡口唇。”可見，沖脈的循行與生理淵源于《黃帝內經》及《針灸甲乙經》的詳述，對沖氣上沖證的辨治奠定了理論基礎。

1．2 沖脈與臟腑氣血關系密切

張錫純在《醫學衷中參西錄·論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法》［3］中指出:“沖者，奇經八脈之一，其脈在胞室兩旁，與任脈相連，為腎臟之輔弼，氣化相通。”《醫學衷中參西錄·溫沖湯》中有“人之血海，其名曰沖。在血室之兩旁，與血室相通。上隸于胃陽明經，下連于腎少陰經。”由此可見，沖脈上至于頭，下至于足，貫穿全身，為總領諸經氣血的要沖。沖脈能調節十二經氣血，與任脈相并行，又與督脈相通，與足陽明會于氣沖穴，又與足少陰經相并而行，與胃和腎相聯系，其脈氣在頭部灌注諸陽，在下肢滲入三陰，因此容納來自十二經脈、五臟六腑的氣血，故有“十二經之海”、“五臟六腑之海”和“血海”之名。

2 沖氣上沖證的臨床表現

《素問·骨空論》記載:“沖脈為病，逆氣里急。”《難經·二十九難》說“沖之為病，逆氣而里急。”李時珍在《奇經八脈考·沖脈》中認為:“秋冬之月，胃脈四道為沖脈所逆，脅下少陽脈二道而反上行，名曰厥逆。其證:氣上沖，咽不得息而喘息有音，不得臥……又曰:凡逆氣上沖，或兼里急，或作躁熱，皆沖脈逆也。”張錫純在《醫學衷中參西錄·論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法》中說:“沖氣上沖之病甚多，而醫者識其病者甚少。即或能識此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相當之治法。沖者，奇經八脈之一，其脈在胞室之兩旁，與任脈相連，為腎臟之輔弼，氣化相通。是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。況沖脈之上系原隸陽明胃府，因沖氣上沖，胃府之氣亦失其息息下行之常(胃氣以息息下行為常)，或亦轉而上逆，阻塞飲食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨悶、噦氣、呃逆連連不止，甚則兩脅疼脹、頭目眩暈。其脈則弦硬而長，乃肝脈之現象也。蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫，素性多怒之人，其肝氣之暴發，更助沖胃之氣上逆，故脈之現象如此。”

以上論述可見，沖氣上沖可致胃氣上逆，表現為飲食不下進而化為痰涎，因而腹中膨悶、噦氣、呃逆不止，甚至兩肋痛脹、頭目眩暈，脈則弦硬而長。病位在沖脈，與腎肝胃有關。此病證臨床多見，可引申于吐衄、呃逆、咳嗽、噎嗝、痰飲、不寐、眩暈等證的治療，不可小視。

3 張錫純辨治沖氣上沖證的臨證經驗

張錫純認為沖氣上沖所致之病，大凡先有臟腑之虛，后有沖氣相乘，因此針對沖氣上沖證的病機，提出了降氣平沖為總的治療原則，并佐以健脾、補腎、平肝等治法，其常用方劑包括鎮攝湯、參赭鎮氣湯、鎮沖降胃湯、參赭培氣湯、清降湯、保元清降湯、薯蕷半夏粥、薯蕷納氣湯等。

鎮攝湯主治“脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上干之證”，患者主要表現為胸膈滿悶，時覺有氣自下上沖，脈象則大而弦。張錫純諄諄告誡此證屬本虛之證:“慎勿作實證治之”，其脈象“按之似有力，非真有力……乃肝木橫恣，侵侮脾土之象，故知其脾胃虛也。沖脈上隸陽明，故沖氣與胃氣原相貫通。今因胃氣虛而不降，沖氣即易于上干。此時脾胃氣化不固，既有外越之勢，沖氣復上干而排擠之，而其勢愈外越，故其脈又兼大也”。可見此證屬本虛標實之證，治療宜補益脾胃、平沖降逆，方用鎮攝湯。方藥:野臺參五錢，生赭石五錢(軋細)，生芡實五錢，生山藥五錢，萸肉五錢(去凈核)，清半夏二錢，茯苓二錢。方中臺參、芡實、山藥、茯苓諸味皆補脾胃而益中氣，赭石、半夏降沖氣、胃氣之逆，而山萸肉善斂肝氣，全方合而共奏補脾胃、降沖逆之功。

參赭鎮氣湯由野臺參四錢、生赭石六錢(軋細)、生芡實五錢、生山藥五錢、萸肉六錢(去凈核)、生龍骨六錢(搗細)、生牡蠣六錢(搗細)、生杭芍四錢、蘇子二錢(炒搗)組成，可用于治療“腎虛不攝，沖氣上干，致胃氣不降作滿悶”。鎮沖降胃湯由生赭石一兩(軋細)、生山藥一兩、生龍骨八錢(搗細)、生牡蠣八錢(搗細)、生杭芍三錢、廣三七細末二錢(分兩次用頭煎二煎之湯送服)、甘草二錢組成，用于治療“吐衄證右脈弦長有力，時覺有氣起在下焦，上沖胃腑，飲食停滯不下，或頻作呃逆，此沖氣上沖，以致胃不降而吐衄也”。參赭培氣湯由潞黨參六錢、天門冬四錢、生赭石八錢(軋細)、清半夏三錢、淡蓯蓉四錢、知母五錢、當歸身三錢、柿霜餅五錢(服藥后含化徐徐咽之)組成，用于治療膈食之證，是由于“中氣衰憊……胃氣不能息息下降，而沖氣轉因胃氣不降，而乘虛上干，致痰涎亦隨逆氣上并，以壅塞賁門”所致。清降湯是由生山藥一兩、清半夏三錢、凈萸肉五錢、生赭石六錢(軋細)、牛蒡子二錢(炒搗)、生杭芍四錢、甘草錢半組成，可用于治療“沖氣因虛上干，為呃逆、為眩暈”等癥。

由張錫純的論述以及所用藥物來看，本病雖屬氣機上逆之證，但本質上來講屬于脾胃或腎臟虛證或者中氣不足，治療上應以補虛為主治本，同時輔以鎮沖降逆的藥物治標，方能收到滿意的治療效果。張錫純治療此證最擅長應用的藥物是生赭石，認為本藥能夠“善鎮逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結，用之得當，能建奇效”［4］，且常與人參或黨參同用，認為“參、赭并用，不但能納氣歸元也，設于逆氣上干、填塞胸臆，或兼嘔吐，其證之上盛下虛者，皆可參、赭并用以治之”。臨床諸多病證往往多有上盛下虛之候，不妨參照此法以治之。

［1］劉瑞，鮑艷舉，花寶金．“金元四家”對氣機升降理論的認識［J］．遼寧中醫藥雜志，2014，41(2):241-242．

［2］程士德．內經講義［M］．上海:上海科學技術出版社，1984:84．

［3］河北新醫大學《醫學衷中參西錄》修訂小組．醫學衷中參西錄［M］．2版．石家莊:河北人民出版社，1974:576-577．

［4］王開成，安國輝．淺析張錫純運用赭石的特色［J］．四川中醫，2011，29(12):28-30．

R222．15

A

1006-3250(2015) 02-0230-02

2014-12-17

王 琦(1983-)，黑龍江哈爾濱人，女，醫學博士，從事中醫臨床與基礎研究。

△通訊作者:李 浩(1965-)，男，河南開封人，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師，從事中醫臨床與基礎研究，Tel: 010-72835089，E-mail:xyhplihao1965@126．com。