急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI圍手術(shù)期死亡原因分析研究

張勝波 王力

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI圍手術(shù)期死亡原因分析研究

張勝波 王力

目的探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)圍術(shù)期死亡原因。方法接受PCI的5388例ACS患者中40例圍術(shù)期死亡病例, 分析研究其死亡原因。結(jié)果40例ACS患者中, 因急性心肌梗死(AMI)行急診PCI者32例, ACS行擇期PCI者8例(包括AMI6例、不穩(wěn)定心絞痛2例)。冠狀動(dòng)脈造影顯示,32例有2支及以上多支血管病變,8例為單支血管病變。40例ACS患者PCI圍術(shù)期死亡原因?yàn)楸盟ソ?1例(52.5％), 惡性心律失常5例(12.5％), 心臟破裂7例(17.5％), 再梗或支架內(nèi)血栓形成7例(17.5％)。結(jié)論 ACS患者PCI圍術(shù)期死亡的主要原因?yàn)楸盟ソ摺⑿呐K破裂、再梗或支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；圍術(shù)期死亡

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可迅速改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者臨床癥狀。減少心臟不良事件發(fā)生, 改善患者預(yù)后。但近年來(lái)隨著PCI指證的逐漸放寬, 術(shù)后并發(fā)癥,尤其是圍術(shù)期病死率也相應(yīng)增多。本文將對(duì)本院2010年1月1日～2013年6月30日由于急性冠狀動(dòng)脈綜合征實(shí)施PCI術(shù)后死亡的40例患者給予臨床分析, 從而探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者行PCI術(shù)后死亡原因, 為今后臨床醫(yī)師采取有效預(yù)防措施降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)PCI治療后死亡率提供可靠依據(jù), 保障患者預(yù)后及生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月～2013年6月在大連市中心醫(yī)院接受PCI的5388例冠心病患者中40例ACS患者發(fā)生圍術(shù)期死亡。其中男20例, 女20例；年齡42～92歲, 平均年齡(69.78±11.71) 歲。包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)34例、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)4例、不穩(wěn)定心絞痛2例。其中既往陳舊性心肌梗死病史7例, PCI病史3例, 吸煙史12例, 飲酒史5例, 合并有高血壓病者28例、脂代謝紊亂者8例、糖尿病者17例、腎功能不全者17例。40例ACS患者中, 因AMI行急診PCI者32例, ACS行擇期PCI者8例(包括AMI6例、不穩(wěn)定心絞痛2例)。

1.2 治療方法 冠狀動(dòng)脈造影及PCI采用橈動(dòng)脈路徑, 擇期PCI術(shù)前如無(wú)用藥禁忌, 累積口服氯吡格雷及阿司匹林各300 mg抗血小板治療, 同時(shí)予以硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻制劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物治療,急性心肌梗死患者術(shù)前口服氯吡格雷及阿司匹林各300 mg負(fù)荷劑量, 術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林(100 mg, q.d.)、氯吡格雷(75 mg, q.d.)及其他上述藥物, 部分患者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。

1.3 死亡原因 ①泵衰竭：包括心力衰竭、心源性休克或二者并存。②惡性心律失常：指心力衰竭或心源性休克已控制, 在死亡前無(wú)加重依據(jù), 突然出現(xiàn)的惡性心律失常, 包括室顫、室速、竇性停搏、逸搏心律、高度房室傳導(dǎo)阻滯或未能明確病因的心臟驟停。③心臟破裂：包括左心室游離壁破裂、室間隔穿孔及乳頭肌斷裂。④再梗：冠脈閉塞或支架內(nèi)血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈病變 冠狀動(dòng)脈造影顯示,32例有2支及以上多支血管病變：其中左主干合并3支病變4例(10.0％), 雙支病變5例(12.5％),3支病變23例(57.5％)。8例為單支血管病變：其中左前降支(LAD)6例、左回旋支(LCX)1例、右冠狀動(dòng)脈(RCA)1例。

2.2 PCI干預(yù)部位 左主干+前降支+回旋支1例(2.5％),前降支17例(42.5％), 回旋支3例(7.5％), 左前降支+回旋支4例(10.0％), 左前降支+右冠1例(2.5％), 右冠13例(32.5％),左前降支+回旋支+右冠1例(2.5％)。

2.3 搶救治療措施40例死亡患者中有16例置入IABP輔助治療, 其中術(shù)前4例(10.0％), 術(shù)后12例(30.0％)；6例患者行心臟臨時(shí)起搏治療,35例搶救時(shí)行氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣治療, 有2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全導(dǎo)致少尿或無(wú)尿而行血濾治療。

2.4 死亡時(shí)間 死亡時(shí)間為術(shù)后24 h內(nèi)～17 d, 平均死亡時(shí)間(4.66±4.36)d, PCI術(shù)后1周內(nèi)死亡28例(70.0％), 其中術(shù)后24 h內(nèi)死亡16例(40.0％), 術(shù)后1～2 d內(nèi)死亡3例(7.5％),術(shù)后3～7 d死亡9例(22.5％)。術(shù)后1周后死亡12例(30.0％),其中術(shù)后8～14 d死亡11例(27.5％), 術(shù)后15 d以上死亡1例(2.5％), 為17 d。

2.5 死亡原因40例ACS患者PCI圍術(shù)期死亡原因?yàn)樾牧λソ呋?和)心源性休克22例(55.0％), 室顫或(和)心臟驟停5例(12.5％), 心臟破裂6例(15.0％), 急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成7例(17.5％)。急診PCI因泵衰竭死亡的18例患者中, 廣泛前壁AMI5例、前間壁AMI5例、下壁+后壁+右室AMI3例。下壁AMI3例、高側(cè)壁1例、側(cè)后壁1例。

3 討論

本文研究顯示, 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)PCI術(shù)后死亡主要原因?yàn)楸盟ソ摺⑿呐K破裂、支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常, 其中泵衰竭死亡21例, 所占比例最高, 占52.5％, 與相關(guān)研究吻合。有研究結(jié)果證實(shí), 急性心肌梗死合并心源性休克患者使用IABP輔助治療可使住院病死率下降近20％,早期預(yù)防性應(yīng)用IABP較補(bǔ)救性使用IABP更能改善高危急性心肌梗死患者PCI預(yù)后[1］。本研究中21例泵衰竭患者中,12例(57.1％)使用了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。5例于術(shù)中及術(shù)前使用了IABP；7例于術(shù)后使用了IABP；本研究未顯示出IABP的保護(hù)作用, 這不排除與應(yīng)用IABP治療的病例少有關(guān)。

心臟破裂(cardiac rupture, CR)是急性心肌梗死(AMI)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 已成為PCI術(shù)后院內(nèi)死亡的第二位常見(jiàn)原因, 僅次于泵衰竭引起的心源性休克[2］, 在本研究中, 心臟破裂與再梗或支架內(nèi)血栓形成并列為ACS行PCI術(shù)后的第二大死亡原因, 共有7例, 均為急性心梗行急診PCI術(shù)后死亡,其中室間隔穿孔2例, 有4例考慮為心室游離壁破裂, 有1例根據(jù)臨床表現(xiàn)推測(cè)為乳頭肌斷裂。7例心臟破裂均發(fā)生于PCI術(shù)后1周內(nèi), 其原因考慮與急性心肌梗死第一周為病理軟化期有關(guān)。

本研究中再梗或支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后的第三大死因。5例患者均為3支病變, 植入2枚支架4例, 植入3枚支架1例。應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑3例。防治的方法有, 加強(qiáng)抗血小板治療, 必要時(shí)可以加用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或急診手術(shù)時(shí), 使用普拉格雷替代氯吡格雷；術(shù)中要進(jìn)行充分的后擴(kuò)張；而一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓, 要盡快的介入治療[3］。

本研究中惡性心律失常死亡的患者有5例, 同為第三大死亡原因, 均表現(xiàn)為心室顫動(dòng), 其中3例發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi),1例發(fā)生于術(shù)后3 d, 這4例生命體征均平穩(wěn), 無(wú)心力衰竭或心源性休克的表現(xiàn)。傳統(tǒng)上多將惡性心律失常室列為PCI術(shù)后重要的死亡原因之一, 但有關(guān)報(bào)道[4］其不過(guò)是嚴(yán)重心肌缺血、泵功能衰竭或機(jī)械并發(fā)癥的終末期心電表現(xiàn), 僅為表象而非本質(zhì)上的死因。

綜上所述, 急性冠脈綜合征患者PCI圍術(shù)期死亡的主要原因?yàn)楸盟ソ摺⑿呐K破裂、支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常。PCI術(shù)后死亡與患者本身的危險(xiǎn)因素以及介入中心的整體水平和醫(yī)院綜合能力有關(guān)。降低急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后的病死率需要在及時(shí)識(shí)別高危患者、控制患者危險(xiǎn)因素、提高技術(shù)水平以及圍手術(shù)期密切觀(guān)察病情變化、積極治療干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥等多方面努力。

[1]Mishra S, Chu WW, Torguson R, et al. Role of prophylactic intra aortic ballon pump in high risk patients undergoing percutaneous coronary intervention J. Am J Cardiol,2006 (98):608-612.

[2]Shapira I, Isakov A, Burkem, et al. Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction. Chest,1987 (92):219-223.

[3]Applegate RJ, Sacrinty MT, Kutcher MA, et al."Off label" stent therapy2-year comparison of drug-eluting versus barmetal stents. JAm Coll Cardiol,2008 (51):607-614.

[4]宋雷, 楊躍進(jìn), 呂樹(shù)錚, 等.北京地區(qū)急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者住院死亡原因分析.中華心血管病雜志,2012,40(7):554-559.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.086

2014-10-27］

116033 遼寧省大連市中心醫(yī)院心內(nèi)三科