CRRT在重癥急性胰腺炎患者中的臨床應用與觀察

李瑞果

CRRT在重癥急性胰腺炎患者中的臨床應用與觀察

李瑞果

目的觀察連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對重癥急性胰腺炎(SAP)患者治療的臨床療效。方法回顧性研究本院35例應用連續(xù)性腎臟替代治療的重癥急性胰腺炎患者的臨床資料, 對其治療過程中臨床及實驗室檢查結果和療效進行分析。結果35例患者中,34例患者療效明顯, 包括33例治愈出院,1例好轉出院,1例死亡。結論CRRT能明顯降低重癥急性胰腺炎患者體內的炎癥介質, 改善內環(huán)境, 糾正臟器功能衰竭, 已成為治療SAP的重要措施。

連續(xù)性腎臟替代治療；重癥 ；急性胰腺炎

隨著對連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)研究的不斷延伸, 發(fā)現(xiàn)其具有穩(wěn)定的血流動力學, 溶質清除率高, 較好的生物相容性, 可提供充分的營養(yǎng)支持, 改善組織氧代謝, 清除炎癥介質, 保持水、電解質平衡等優(yōu)點, 臨床應用已逐漸擴展到各種臨床常見危重病例的急救治療, 包括重癥急性胰腺炎患者(severe acute pancreatitis, SAP)、全身炎癥反應綜合征等的治療。本院采用連續(xù)性腎臟替代治療救治重癥急性胰腺炎患者35例, 取得顯著療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月～2013年12月治療的SAP患者35例, 男24例, 女11例。年齡29～62歲, 平均年齡44.8歲, 患者有不同程度的急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶升高等癥狀, 均符合2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病組SAP及相關器官功能障礙的臨床診斷及分級標準[1］。其中出現(xiàn)多臟器功能衰竭者8例, 休克者5例,急性腎衰竭者27例。由飲酒引起者19例, 高脂肪餐及暴飲暴食者11例, 有膽道感染史者4例, 不明原因者1例。輔助檢查:血常規(guī)：32例白細胞明顯升高, 在1.1×109/L～3.4×109/L,平均1.8×109/L；有3位患者血白細胞<4×109/L。血生化：血、尿淀粉酶均有明顯升高, 入院后血淀粉酶最高值均>320溫氏單位；27例血肌酐明顯上升, 在206～560 μmol/L之間, 平均362 μmol/L, 患者有不同程度尿量減少, 甚至無尿；35位患者有不同程度低鈣血癥, 最低1.1 mmol/L；在起病2 d內血清C反應蛋白均明顯上升。B超與CT提示, 均有胰腺增大及明顯滲出表現(xiàn), 提示患者有腹水存在。

1.2 治療方法 除了進行常規(guī)治療方法包括抗炎、止痛、抑酸、生長抑素應用、胃腸減壓、進行控制性液體復蘇及對癥支持治療, 在征求患者家屬同意后立即建立血管通路, 進行CRRT, 在起病48 h內進行實施, 使用高通量血濾器。

1.3 血濾途徑設備及方法 血管通路采用股靜脈雙腔導管, CRRT機采用日制持續(xù)徐緩式血液濾過裝置ACH-10, 血液濾過器選用有較好生物相容性并且溶質清除率高的日制血液濾過器AEF-13。濾過方法采用前與后(3:1)稀釋法輸入置換液,血流量180～240 ml/min, 置換液流量40～60 ml/(h·kg)。根據(jù)所檢測出的凝血酶時間及活化部分凝血酶時間調整抗凝劑用量。連續(xù)行血液凈化治療時間視病情而定, 平均治療時間為42.6 h, 結合患者容量負荷及生化指標決定超濾量及調整置換液配方。在進行CRRT治療中, 每日對患者進行肝腎功能、血氣分析、電解質、血糖、血凝常規(guī)、血常規(guī)及C反應蛋白的檢測。

2 結果

34例患者在治療過程中, 腹痛腹脹等癥狀明顯緩解, 呼吸窘迫癥狀得到改善, 血壓逐漸糾正, 存在急性腎衰竭的患者, 尿量逐漸恢復, 血肌酐水平也逐步下降。進行CRRT治療后,34例患者心率基本正常, 生命體征平穩(wěn), 血電解質穩(wěn)定, 腎臟功能指標逐漸恢復正常, C反應蛋白水平也接近正常, 其中1例因經(jīng)濟原因未再進行后續(xù)治療(后電話回訪身體已恢復正常)。另有1例患者因出現(xiàn)胰性腦病, 病情嚴重,持續(xù)昏迷狀態(tài), 經(jīng)過常規(guī)治療及連續(xù)15 d CRRT, 仍未能好轉,最終放棄治療, 死于多臟器功能衰竭。

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種非常嚴重的急腹癥, 病情兇險、發(fā)展迅速。該病是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。輕者以胰腺充血、水腫為主, 重者胰腺出血壞死, 常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥, 病死率高。張鵬等[2］采用抗體芯片技術發(fā)現(xiàn)：免疫功能紊亂是SAP患者病理生理機制中的重要環(huán)節(jié), 而持續(xù)大量炎癥因子的釋放是其啟動和惡化的根本, 因而快速有效的清除炎癥因子是治療的關鍵步驟。同時重癥急性胰腺炎易合并急性腎功能衰竭衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭等臟器或多臟器衰竭, 及時進行器官功能的維護對患者病情及早恢復也是重要一環(huán)[1］。對胰腺炎本身胰酶的抑制也不可或缺。CRRT對血流動力學影響小, 使患者更能耐受；能持續(xù)穩(wěn)定地清除患者體內的毒素和中分子物質, 同時能按需補充所需的電解質, 并維持體內水、電解質及酸堿平衡, 維持內環(huán)境穩(wěn)定；治療同時保證營養(yǎng)支持和常規(guī)藥物的進行, 為遏制病情進展、促進內環(huán)境和免疫內穩(wěn)態(tài)重建提供關鍵作用[3］。總之, 從作者的臨床觀察及國內多組研究證明, CRRT已成為治療SAP的重要措施。

[1]王興鵬, 李兆申, 袁耀宗, 等. 中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海). 中國實用內科雜志,2013(7):120-122.

[2]張鵬, 劉志紅, 陳朝紅, 等. 連續(xù)性血液凈化對重癥急性胰腺炎患者免疫內穩(wěn)狀態(tài)影響的臨床對照研究. 腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(4):308-315.

[3]季大璽, 黎磊石. 重癥急性胰腺炎的連續(xù)性血液凈化治療. 醫(yī)學研究生學報,2010 (4):337-341 .

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.053

2014-10-30］

473000 河南省南陽市中心醫(yī)院血液凈化科