60例腹腔鏡闌尾手術分析

李曉峰 韓秋果

60例腹腔鏡闌尾手術分析

李曉峰 韓秋果

目的探討腹腔鏡在闌尾切除術中的應用。方法60例闌尾炎患者采用腹腔鏡闌尾切除術方法治療, 并對手術進行分析。結果腹腔鏡闌尾切除術后排氣時間為8～15 h；術后平均下床時間7.5 h, 術后住院天數為3～4 d。結論腹腔鏡闌尾切除術的應用日益廣泛, 是一種極佳的早期診斷和安全有效的治療方法。

腹腔鏡；腹部外科；闌尾切除術

闌尾切除術是全世界開展最普遍的急診手術, 闌尾炎的治療關鍵在于早期診斷, 使外科手術盡早進行。對臨床疑似闌尾炎的患者, 尤其是診斷不清而又需要手術探查的患者,腹腔鏡是一種極佳的早期診斷和安全有效的治療方法[1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的行腹腔鏡闌尾手術患者, 男40例, 女20例, 年齡15～86歲, 平均年齡33歲。急性單純性闌尾炎32例, 急性化膿性闌尾炎16例, 壞疽穿孔性闌尾炎3例, 慢性闌尾炎9例。

1.2 腹腔鏡闌尾切除術 手術在氣管插管全身麻醉下進行,將患者擺成仰臥位且右側傾斜30°后將更有利于盲腸的活動。墊子或枕頭都可用來擺放傾斜體位。通過Veress針建立氣腹, 若存在明顯腹脹應以開放方式建立氣腹。因為閉合方式建立氣腹會損傷內臟和血管。基于臍部的解剖, 可以在臍上部或下部做半環狀切口。Kocher鉗應置于筋膜的縱脊, 同時筋膜和腹膜的切開應在直視下進行。建立氣腹時, 充氣的壓力應根據不同患者的具體情況而定。其原則是應盡量減小壓力, 以減少不良的血流動力學效應。氣腹建立后, 應將小腸遠離小骨盆, 之后探查整個腹腔。對于大多數患者, 第2個 Trocar置入后必須使無損傷鉗可以輕易地抓取小腸襻或網膜前后活動, 一般位于左下腹。最后的5 mm Trocar應置于恥骨上部的腹中線。當闌尾位于盲腸后位時, 應切開右Toldt筋膜游離盲腸。腹腔鏡檢查闌尾時包括評估闌尾的顏色、厚度、移動性、穿孔與否和是否固定。闌尾顏色判斷受到光照強度、鏡頭的透明度、成像系統和顯示器材質量的影響。成像系統的缺陷會使闌尾看起來模糊或非常紅。發炎的闌尾會變得非常僵硬, 而無炎癥的闌尾是非常柔軟的。很多患者會有闌尾穿孔。闌尾固定常提示在腹膜炎產生之前存在闌尾炎癥。當闌尾未見病變時, 應當探查腹腔內的其他臟器, 包括膽囊、胃、十二指腸、通過小網膜暴露的胰腺、乙狀結腸、回腸遠端的100 cm以內及子宮和卵巢。當闌尾確實有炎性病變時, 闌尾的位置決定了具體的手術方式。對于一些患者從闌尾根部到闌尾末端的順行切除比較適合, 早期切斷闌尾的根部會使這種手術過程變得更容易一些。然而, 在大多數患者中應用的是逆行切除闌尾。當闌尾從周圍的組織中游離后, 闌尾系膜被很好地顯露。在切斷闌尾系膜時應將闌尾拉直, 為了避免因為牽拉引起闌尾穿孔, 應鉗夾闌尾系膜。闌尾動脈走行于闌尾系膜末端。根據闌尾動脈的粗細, 可以選擇用電凝、鉗夾或超聲刀來切斷動脈。當應用電凝時需要注意避免電凝器械末端未絕緣的部位觸碰到回腸末端, 以免出現回腸穿孔[2］。術中應將整個闌尾游離, 這可以通過確認闌尾根部和闌尾的活動度來判斷。當闌尾被完全游離后, 可于闌尾的根部鉗夾1～2枚可吸收夾或 Hemelock夾, 并于稍遠端再鉗夾1枚來封閉闌尾。當應用電刀切斷闌尾時應避免撕脫夾。除了電刀外也可以選擇30 mm的訂合器來切斷闌尾。當應用訂合器時應注意避免不要將鈦夾夾在訂合線內, 以免造成訂空。若訂合后出現斷端出血, 可用紗布壓迫一段時間,通常會取得良好的效果。

2 結果

腹腔鏡闌尾切除術后排氣時間為8～15 h;術后平均下床時間7.5 h, 術后住院天數為3～4 d。

3 討論

許多大樣本隨機對照臨床試驗對比了腹腔鏡和開腹闌尾切除術。綜合這些資料的Meta分析顯示腹腔鏡闌尾切除術具有明顯的優勢：切口小, 創傷小, 出血少, 術后切口疼痛輕微, 切口感染率低, 胃腸功能恢復快, 不良反應少。通過觀察, 腹腔鏡手術視野清晰、廣闊, 盆腔顯露充分, 操作空間大, 便于積液的發現和徹底清除, 從而對預防膿腫的發生具有顯著效果；并且, 徹底清除膿液也可減少切口受污染的可能, 大大降低切口感染率；另外腹腔鏡手術對生理干擾小,對腸道和腹壁的損傷小, 術后疼痛輕微, 術后能較早恢復進食、早日下床活動, 可有效預防腸粘連的發生。梁章焱等[3］研究中顯示腹腔鏡組的住院時間與下床活動時間均比開腹組的住院時間與下床活動時間短。利用腹腔鏡手術對器官進行全面的檢查, 是一種直觀的診斷, 可以提高診斷的正確率。腹腔鏡手術切口細小且隱蔽, 可避免腹部遺留手術瘢痕, 達到美觀的效果。腹腔鏡手術術后能較早地恢復正常的生活與工作, 縮短住院時間。腹腔鏡手術術后不良反應少, 因為腹腔鏡手術的切口小, 無縫線, 無積液, 闌尾取出時不觸碰切口, 發生切口感染的幾率很小。

[1]陳訓如, 田伏洲, 黃大熔.微創膽道外科手術學.北京：軍事醫學科學出版社,2000:147-150,278-279.

[2]李波, 胡三元, 張強, 等.局部腹腔沖洗在腹腔鏡闌尾切除手術中的應用.腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):224.

[3]梁章焱, 常曉健, 馬紅濤, 等.急性闌尾炎行腹腔鏡手術與開放手術的對比分析.現代中西醫結合雜志,2009,18(1):11-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.044

2014-10-30］

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