王佩娟治療卵巢早衰經驗總結*

陳 思，王佩娟

(江蘇省中醫藥研究院，南京 210028)

王佩娟治療卵巢早衰經驗總結*

陳 思，王佩娟△

(江蘇省中醫藥研究院，南京 210028)

王佩娟教授結合臨床及科研經驗，總結出防治卵巢早衰的有效辨治思路和方法。認為卵巢早衰與應激下腎虛血瘀證密切相關，故根據心-腎-子宮軸整體性、NIM網絡平衡性及月經周期陰陽變化，采用補腎活血方藥及心理治療對卵巢早衰進行防治，療效顯著。

經驗總結;卵巢早衰;補腎活血方藥

王佩娟老師是江蘇省中醫藥研究院婦產科主任醫師，南京中醫藥大學及南京醫科大學教授，從事中西醫結合臨床科研教學工作近30年。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將導師治療卵巢早衰的經驗介紹如下。

1 對卵巢早衰的中西醫認識

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是多種原因導致40歲以前閉經，伴雌二醇水平下降(E2＜73.2 pmol/L)和促性腺激素水平上升(FSH＞40 IU/L、LH＞30 IU/L)為特征的一類疾病。中醫學并無卵巢早衰的記載，但從其主要表現來看，應屬于中醫學“血枯”、“經斷前后諸證”、“不孕癥”等范疇。

1.1 病因認識

近年來，各種應激導致POF的發病率不斷上升。女性生殖內分泌系統不僅是參與應激反應的重要系統，更是易受應激損害的系統?，F代應激理論以“神經內分泌免疫調節(NIM)網絡”為核心，認為不良的應激反應可使體內免疫活性物質分泌減少，強烈的情緒波動或突然巨大的精神心理應激，可使中樞神經系統改變，導致月經失調，引發POF。中醫雖沒有“應激”這一概念，但中醫藏象及七情學說卻與現代應激理論在認識上有許多共性。喜、怒、思、憂、恐雖然對應心肝脾肺腎，然心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也。長期精神緊張、恐懼、焦慮、憂愁思慮等過度應激，均是心主神志功能失常引起大腦皮層功能的紊亂，心氣郁結、心腎失交影響卵巢生殖內分泌功能?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖合，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

瘀血是POF的致病因素，同時也是疾病發展過程中的致病產物。瘀血無論阻塞哪個部位，均可影響卵巢功能，干擾排卵。《女科經綸》引婁全善曰:“婦人經閉，有污血凝脂胞門?！蔽垩鲅?，胞門者卵巢也。瘀血阻滯卵巢影響排卵，故月經不得來潮。當然，心(腦)有瘀血阻滯直接影響心-腎-子宮軸的功能而影響排卵，引起月經后期甚至閉經。現代社會生活中女性在長期精神緊張或焦慮、抑郁等應激影響下，可導致肝失疏泄、氣郁血滯、胞宮失養、經澀不行漸致該病。正如《萬氏婦人科》云:“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經不行。”

前期動物實驗發現，重復制動應激會引起雌性大鼠生殖內分泌紊亂;應激狀態下造模大鼠海馬組織中神經遞質谷氨酸(GLU)、γ-氨基丁酸(GABA)含量及腦源性神經營養因子(BNDF)灰度值較正常組明顯降低［1］，能敏感反映卵巢功能的血清INHB、FS低于正常，ACTA則高于正常［2］。因此，應激太過、七情內傷、瘀血久積、胞脈受阻是POF的主要病因。王佩娟認為，應激作為重要的致病因素對女性卵巢功能的影響應引起廣大醫學工作者重視。

1.2 病機認識

中醫素有“經水出諸腎”、“腎主生殖”之說，月經的產生是以腎氣為主導，通過天癸、沖任的調節借助胞宮而體現的。若腎氣衰、任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭則絕經，經斷而無子。從經絡學說來看，腎為沖任之本，沖任二脈皆有會穴與腎經直接交會，沖任在女性經帶胎產乳等活動中的作用皆由腎來主導。對于生殖機理同樣以“腎”為主導，《素問·上古天真論》提出腎氣、天癸、沖任對于男女生殖的調控作用。根據《靈樞·本神》:“恐懼不解則傷精”、《類證治裁》:“人之神宅于心，心之精依于腎”的觀點，將創傷后應激生殖健康的恢復定位于腎精的重建。因此王佩娟認為，腎虛是POF的發病根本。若腎陰腎精不足，精虧血少，天癸難充，沖任血虛衰少，胞宮失于濡養，經水漸斷，發為經閉。正如《醫學正傳》云:“腎水既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通”;若腎之陽氣虧虛，不能溫化腎水，腎精亦無以生天癸，沖任氣血澀滯，胞宮失于溫化，月水難行，亦發為閉經。而婦人以血為本，以氣為用，氣血充足通暢，腎有所充，天癸有源，沖脈精血盛，任脈氣血通，胞宮胞脈藏瀉有度，月經按時而下。腎陰虛沖任氣血不足，腎陽不足，血行不暢，經澀不行。

腎虛血瘀是POF的發病基礎，且腎虛為本、血瘀為標，而心腎失交、陰陽失衡貫穿疾病始終。心屬火，藏神，居上焦為陽;腎屬水，藏精，居下焦為陰。腎陰上濟心陰，以防心陽過亢;心陽下溫腎水，以促其氣火蒸騰;心腎交合，精神互依。精能養神，神能馭精(包括生殖之女精)，是以心腦神明才是駕馭排卵之所在。POF患者心腎失交，心火不能下交于腎，使腎虛水寒、腰膝酸軟;腎水不能上濟于心，使心火亢盛，烘熱汗出，心腎不交，不僅失眠多夢、情志不寧、陰道干澀、性欲下降，同時增加骨質疏松癥和心血管疾病的危險。

基于中醫整體觀、辨證觀、平衡觀以及現代應激理論，王佩娟認為應激生殖損害的發病機制與中醫學“心-腎-子宮軸”整體觀思想破壞和現代醫學神經內分泌免疫調節(NIM)網絡平衡紊亂密切相關。腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡是影響POF發生發展的具體病機。

1.3 治療體會

西醫歷來對卵巢早衰的治療采用激素替代治療(HRT)、贈卵人工受精與胚胎移植、卵巢冷凍移植(0TCP)和免疫治療等。雖然以上各法療效顯著，但存在副作用多、難以實施、費用較高等缺點，故王佩娟臨床多年中西合璧、取長補短，具體治療經驗總結如下。

1.3.1 全面分析 強調心腎子宮合治，主張中醫整體辨證與西醫宏觀辨病相結合，根據月經不同時期輔以調周法。并參照相關輔助檢查，如基礎體溫(BBT)、婦科B超、女性內分泌激素測定、INH和ACT水平測定等，了解即時卵巢功能情況，全面把握病情輕重準確診斷。同時遵循月經周期各時期氣血陰陽變化規律及沖任胞宮蓄溢的生理特點，動靜結合、調理陰陽，按照行經期-經后期-經間氤氳期-經前期的順序，臨床治法依次為活血通經(重在除舊)-滋腎填精(重在恢復)-溫腎活血(重在出新)-補腎助陽(重在補理)。通過這種規律性的調節，使心-腎-子宮軸功能恢復而月經來潮并正常排卵。

1.3.2 心腎同調 “欲補腎者，先寧心，心寧則腎自實;欲寧心者，先補腎，腎實則心自寧”。子宮者，通過胞脈胞絡與心腎關聯，子宮之藏主宰于腎，子宮之瀉主宰于心，心腎乃子宮藏瀉之主宰，因而月經周期包括生殖節律中的陰陽運動受心腎調節。若想月經按期藏瀉，必心腎同調，治療給予寧心益腎、活血通絡等提高療效。

1.3.3 心理疏導 每每跟隨抄方，常見導師用眼神、手勢、表情、語言與患者交流，緩解患者情緒，轉移患者注意力，使五臟氣血陰陽調和，從而“陰平陽秘，精神乃治”。近年來，隨著心身醫學的快速發展，環境的變化和心理精神等應激對卵巢衰退的作用已被廣泛接受。因此，心理疏導逐漸成為婦科各種疑難病的重要治療方法。

2 典型驗案

戴某，女，38歲，已婚，2012年11月20日初診:患者停經4月余，感覺下腹墜脹不舒，面部烘熱，時時汗出，煩躁易怒，腰膝酸軟1月余。平素月經尚規律，15歲時3～4/30～40 d，量中色暗，時有血塊，無痛經。近4個月因工作繁忙，加之家庭變故，月經一直未潮也未治療。生育史:順產1次流產3次(上環)，末次人流2008年7月。食納可，夜寐差，二便正常，舌邊紫氣、苔少、脈細弦。

在我院B超示子宮大小78 mm×45 mm×39 mm，子宮內膜居中，兩層厚約6 mm，左卵巢大小11 mm×20 mm，可見1枚卵泡暗區;右卵巢大小7 mm ×18 mm，未見卵泡暗區，提示子宮及雙側附件均未見明顯異常。西醫診斷停經待查、卵巢早衰，中醫診斷月經失調(腎虛血瘀證)。西醫處方:黃體酮膠囊50 mg×40片/100 mg，每日2次。中醫處方:補腎活血湯加減:熟地10 g，生地10 g，生黃芪10 g，菟絲子10 g，仙靈脾10 g，山茱萸10 g，當歸10 g，川芎6 g，夜交藤10 g，柴胡6 g，紅花6 g，浮小麥15 g，合歡皮10 g，牡丹皮6 g，地骨皮10 g，生甘草3 g，10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其患者規律服藥、藥后復診。若藥后月經仍未來潮，繼續就診;若藥后月經來潮，月經第2天查性激素;暢情志、慎寒熱、適運動，有情況隨診。

按語:患者近4個月精神心理應激下月經未潮，身體心理均承受巨大的壓力。為進一步加強療效，減輕患者心理負擔，王佩娟在辨病辨證指導下尊崇中西醫結合治療，因B超示子宮內膜6 mm，可考慮孕激素后半周期療法，同時給予補腎活血中藥，促進子宮內膜增生分泌脫落。

2012年12月5日二診:病史同前，藥后于2012年12月4日月經來潮，量少色暗紅，少量血塊，無痛經，刻下月經第3天，潮熱汗出較前明顯好轉，仍感腰膝酸軟，煩躁易怒，食納可，大便2～3 d一行，小便正常，夜寐較前好轉，仍多夢易醒，舌紫、苔薄、脈細弦。血性激素示 E2:71 pmol/L，FSH:42 IU/L，LH:24 IU/L。西醫診斷卵巢早衰，中醫診斷月經失調(腎虛血瘀證)。處方:原方去丹皮6 g、加桑寄生10 g、肉蓯蓉10 g、茯苓神各10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其生活規律，提高自我調節自我控制能力，有情況隨診。

2012年12月25日三診:病史同前，刻下月經第22天，腰膝酸軟較前好轉，仍煩躁易怒，雙乳脹悶不舒，時有噯氣，偶有潮熱汗出，食納可，夜寐欠安，二便調。舌黯邊有紫氣、苔白、脈細弦。B超示子宮內膜厚約8 mm。診斷同前。處方:原方去生黃芪、肉蓯蓉，加紫石英(先煎)10 g、陳皮5 g、廣木香6 g、白蒺藜10 g。水煎服10劑，每日1劑，早晚頻服。囑其加強體育鍛煉，參加集體活動，保持心情舒暢，有情況隨診。

2013年1月9日四診:病史同前，末次月經2013年1月8日，量少，色暗紅，無痛經。自覺經后心情舒暢，輕微腰酸，余無特殊不適，舌黯苔白，脈細澀。診斷同前。2012年12月5日處方去地骨皮、加續斷10 g，水煎服5劑，每日1劑，早晚頻服。囑其繼續用藥，調暢情志，勞逸結合，樹立信心，有情況隨診。

3 討論

近年來隨著醫學模式向生物心理社會模式的轉換，女性生活、工作、學習過度緊張等長期應激引起腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡等相互影響進一步加重POF的發生發展。臨床上，王佩娟常用補腎活血湯加減，同時心理疏導治療POF患者，療效顯著。實驗中，導師團隊研究發現，補腎活血湯通過調節制動應激模型大鼠海馬神經介質水平及相關受體的表達、影響生殖激素及抑制素-激活素-卵泡抑素(INH—ACT—FS)系統功能，進一步改善心因性卵巢功能減退［3］(心)、干預應激大鼠海馬神經生化及卵巢功能［4］(腦)、提高小鼠的體外受精率［5］(腎)。因此，基于心-腎-子宮生殖軸”與“神經內分泌免疫調節(NIM)網絡”理論，補腎活血湯可通過多環節多靶點的作用防治卵巢功能衰退。

［1］王佩娟，彭蘊茹，羅宇慧，等．補腎活血湯對制動應激雌性大鼠海馬神經生化的影響［J］．中國中西醫結合雜志，2011，31 (6):794-798．

［2］李蘭英，王佩娟，彭蘊茹，等．補腎活血湯對制動應激雌性大鼠生殖內分泌功能紊亂的影響［J］．中國實驗方劑學雜志，2011，17(10):144-147．

［3］王靜，王佩娟．補腎活血中藥對心因性卵巢功能減退的研究概況［J］．現代中西醫結合雜志，2010，19(11):1420-1422．

［4］王佩娟，李蘭英，彭蘊茹，等．補腎活血湯對制動應激所致卵巢早衰大鼠生殖內分泌的作用［C］．第三屆江浙滬中西醫結合高峰論壇論文匯編，2011．

［5］楊桂云，王佩娟，賈曉斌，等．補腎活血湯對小鼠體外受精及其早期胚胎發育的影響［J］．中國中西醫結合雜志，2001，21 (7):522-524．

R711．75

A

1006-3250(2015)04-0469-03

2015-01-19

江蘇省中醫藥局項目-從Treg角度研究補腎活血湯保護雌性大鼠應激損害的免疫學機制(LZ13088)

陳 思，女，住院醫師，從事生殖內分泌的臨床與研究。

△通訊作者:王佩娟(1961-)，女，主任醫師，教授，碩士研究生導師，Tel:13372018822，E-mail:pjwang@vip．sohu．com。