郭志強治療卵巢儲備功能低下性不孕的臨床思路*

李 軍，王必勤，薛曉鷗，郭志強

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

郭志強治療卵巢儲備功能低下性不孕的臨床思路*

李 軍，王必勤，薛曉鷗，郭志強

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

著名中醫婦科專家郭志強教授擅長治療不孕不育、月經失調、卵巢早衰等婦科疑難病癥。根據女子生理病理特點、“經水出諸腎”“女子以肝為先天”等理論及多年臨床經驗，提出治療卵巢儲備功能低下性不孕應以滋腎養肝為法，并按月經不同時期陰陽氣血的消長規律分期加減治療，療效顯著。

卵巢儲備功能低下;不孕癥;郭志強

著名中醫婦科專家郭志強教授擅長治療不孕不育、月經失調、卵巢早衰等婦科疑難病癥，其中對卵巢儲備功能低下性不孕的治療提出了“防微杜漸、早治療、治未病”、“肝腎陰虛是基本病機”、“滋腎養肝、分期治療”等原則，臨床應用屢起沉疴，現總結歸納供同道參考。

1 防微杜漸，早治療，治未病

育齡女性的卵巢功能主要為產生女性激素和排卵，因此卵巢儲備功能主要是指卵巢皮質區卵泡生長、發育、形成可受精卵母細胞的能力，包括存留卵泡的數量和質量兩方面內容。卵巢儲備功能低下( decreasing ovarian reserve，DOR)，意味著卵巢內存留的可募集卵泡數量減少，卵母細胞質量下降，這將導致生育力降低、不孕、月經稀發、經量減少、卵巢早衰［1］。卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指月經初潮年齡正常或青春期延遲、第二性征發育正常的女性，在40歲之前出現持續性閉經和性器官萎縮，并伴有卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素( LH)升高，而雌激素(E2)降低的綜合征。

西醫認為，卵巢儲備功能低下的發生除與年齡有關外，還可能與遺傳因素、自身免疫性疾病如橋本甲狀腺炎、各種盆腔手術創傷、放化療、吸煙以及鎘、砷、汞等環境毒物污染有關。另外，還有30% ～40%的患者找不到明顯的致病原因。治療的基本原則是早期預防、早發現、早治療，通過激素替代治療(HRT)以維持或發育第二性征、恢復月經樣出血、維持骨量;對不孕癥患者應用促排卵治療，并注意保護卵巢功能，預防并發癥的發生［2］。年輕的惡性腫瘤患者在化療前和化療期間可采用促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-激動劑和GnRH-拮抗劑)保護卵巢功能［3-4］。如自身免疫抗體陽性者給予腎上腺皮質激素治療，抗心磷脂抗體陽性者給予阿司匹林治療［2］。

郭志強認為，卵巢儲備功能低下的發生與現代女性的一些不良生活習慣有關。如嗜食辛辣油膩可內生濕熱之邪，灼傷陰液，使精血虧虛;吸煙、熬夜、減肥、多次流產、夫妻長期分居性生活不和諧均可損傷陰精，日久導致卵巢儲備功能低下或卵巢早衰。因此預防和治療卵巢儲備功能低下，首先要從改變生活方式入手，防微杜漸。還認為卵巢早衰患者大多卵巢功能徹底喪失，殘存卵泡極少，治療難度較大，療程較長。而卵巢儲備功能低下是卵巢早衰疾病之初，及早治療不僅可以保護女性卵巢功能，避免發展為卵巢早衰，還可以延緩生育能力下降，實現大齡女性成為母親的愿望，體現中醫“治未病”之理。

2 病機復雜，肝腎陰虛是基本病機

根據卵巢儲備功能低下的臨床表現和病理機制，本病屬于中醫月經過少、月經后期、血枯、血膈、閉經、不孕、經斷前后諸證等范疇。郭志強認為本病病機復雜，其發病與心、腎、肝、脾、沖任關系密切，基本病機是肝腎陰虛兼見脾腎陽虛、肝郁化火、心腎不交等。

《素問·上古天真論》中記載了女性生長、發育和生殖功能的發展變化:“女子七歲……齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”從這段話中可以看出，女性的生長、發育和生殖功能與腎的關系密切。腎藏精，為先天之本，不僅是臟腑生理活動的本源，而且腎主生殖，主系胞宮，是天癸和生殖之源，為沖任之本，腎所藏之精就包含生殖之精，即現代醫學所謂的卵泡、卵子等。女性具有生殖功能的標志——月經，其產生的前提就是“腎氣盛”、“天癸至”。《黃帝內經問注證發微》指出:“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先生之氣蓄積而生，故謂陰精為天癸也。”由此可見，“經水出諸腎”，月經是胞宮的陰精由滿盈而致瀉溢的過程，腎的陰精輸于沖任，為月經的物質基礎，陰精充沛方能月事以時下。而陰精不足則可導致胞宮空虛，無血可下，故見月經量少、月經后期甚至閉經。腎精、癸水不足也使卵泡、卵子無生長的物質基礎，使卵泡大量閉鎖而減少或不能發育成熟，導致卵巢儲備功能低下性不孕。另外，腎陽的作用也不可忽視。《景岳全書·婦人規》云:“腎為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發。”腎為八脈之本，陽氣通過督脈輸送到胞宮，使一潭陰水具有靈動性，促進卵泡進一步發育成熟，是排泄月經、固護胎元之動力。

肝藏血，主疏泄，被譽為“十二經脈之海”的沖脈也附于肝，所以肝臟在月經的產生和調節中發揮著重要作用。肝所藏之血，有余者通過沖脈到達胞宮，為月經的產生提供物質基礎。肝主疏泄，疏泄功能正常則氣機條暢，升降適宜，氣血和調，經絡通利，臟腑器官功能正常。女性通過肝主疏泄可調節血海的開合和月經血量。如肝疏泄功能正常，可使月經具有周期性和正常的經期、經量。肝為嬌臟，體陰而用陽，“肝腎為子母，其氣相通也”，腎陰不足常可引起肝血不足，導致肝疏泄功能失常。疏泄不及則血海不能按時滿溢而見月經后錯、量少;肝氣不舒則見患者郁郁寡歡、喜嘆息、疲憊無精神;疏泄過度則血海妄動而見月經提前、量多或經期延長甚至出現崩漏。肝郁日久化火則患者可見口苦、心煩易怒、失眠多夢、脅肋脹痛等癥，并進一步損傷肝陰。肝陰不足，子盜母氣，又將反作用于腎，加重腎陰不足。另外，木克土，肝疏泄失常，肝氣橫逆犯脾，導致脾失健運、后天失養，進一步加重陰血不足。另外，脾為后天之本，氣血生化之源，飲食不節、貪涼飲冷均可損傷脾陽，導致氣血生化乏源，出現月經過少、月經后錯等。脾陽虛也可累及腎陽虛，日久導致 DOR或POF。心主血脈，腎虛不能上濟心火，可出現心腎不交而使DOR患者心煩易怒、失眠多夢等癥。

3 滋腎養肝，分期治療

根據以上病因病機，郭志強提出治療卵巢儲備功能低下性不孕應以滋腎養肝為法，并按月經不同時期陰陽氣血的消長規律分期加減治療。并將月經周期分為4個時期:一是月經第l～3天為月經期，此時血海由滿而溢、當瀉則瀉，貴在經血通暢，經血排泄的過程同時也是女性排毒的過程，故經期應注重活血理氣，促進經血排出，使敗血去而新血生。自擬養血調經湯:黨參、丹參、益母草、當歸、川芍、澤蘭、川牛膝等，月經量少、經期延長者可加用劉寄奴、赤芍等活血祛瘀;二是月經第4～14天稱為經后期，經后血海空虛，陰血逐漸生長，此為陰長階段，相當于西醫的卵泡期，在此過程中子宮內膜逐漸增殖、卵泡逐漸發育成優勢卵泡。治以滋腎養肝、補陰養血為主，自擬育胞湯:女貞子、熟地、當歸、菟絲子、制首烏、續斷、黨參、牛膝、白芍等，肝氣不舒、胸悶心煩者加玫瑰花以理氣疏肝、促排卵;三是月經中期為氤氳之時，此期重陰轉陽，陽氣內動，中藥仍以滋補肝腎為主，佐以溫陽活血，促進陰陽轉化，自擬促排卵湯:肉桂、丹參、羌活、枸杞子、菟絲子、當歸、首烏、仙靈脾等3～5劑。可根據基礎體溫、宮頸黏液羊齒狀結晶或B超監測排卵等方式判斷是否排卵;四是排卵之后進入經前期，此為陽長階段，故治以溫補脾腎而固其本，既能調經又可養胎安胎，方用兩固湯:巴戟天、覆盆子、山藥、枸杞子、菟絲子、黨參、首烏、杜仲、仙靈脾、鎖陽、當歸等，從基礎體溫升高服至月經來潮。月經量少者加用阿膠以滋陰養血;經前乳房脹痛者加用山慈菇、橘核以疏肝理氣、散結止痛。

4 典型驗案

患者白某某，女，37歲，2013年2月28日初診:未避孕未孕3年。患者既往月經規律，32歲時發現腎癌行左腎切除術，術后化療。治療期間月經開始不規律，時提前時錯后，月經量少，色暗，經行腹痛可忍，小腹畏寒。近3年已停化療，未避孕未孕，間斷分居。月經同前仍不規律，末次月經2012年12月27日(服黃體酮后)。平素帶下量少，急躁心煩易怒，畏寒肢冷，夏季手足心熱，失眠多夢，盜汗，性欲淡漠，同房時陰部干澀，納可，二便調，舌紅苔薄白，脈沉弦細。月經第2天性激素6項提示FSH34 U/ L，LH13 U/L，E245 pg/ml，余正常。2月27日B超示子宮偏小，內膜厚0.4 cm，雙側卵巢未見優勢卵泡。中醫診斷月經先后無定期(腎虛肝郁)，西醫診斷卵巢儲備功能低下性不孕。考慮患者目前子宮內膜較薄、血海空虛治以滋腎養肝為法，方從育胞湯加味開始，治療期間囑患者觀察帶下情況，監測基礎體溫。4月4日復診:訴4月1日月經來潮，量少，色紅，經行無不適。平素可見帶下增多，并曾見透明拉絲白帶，諸癥減。前1月基礎體溫雙相，高溫期14 d，升高較緩慢。4月2日(月經第2天)測性激素6項提示1 FSH12.1 U/L，LH8.6 U/L，E235 pg/ml，余正常。效不更方，繼續前法治療，囑患者治療期間可以不避孕。5月9日復診:患者告知懷孕。基礎體溫升高已20 d，血HCG1409 mIU/L。患者乳房脹痛，小腹墜脹，腰酸，無陰道出血，無惡心嘔吐。“胞絡者系于腎”，考慮患者仍有腎虛癥狀，腎氣不足無力系胞，腎精不足無以養胎，故繼續以補腎養血安胎為法，采用壽胎丸合胎元飲加減保胎治療至妊娠3月，患者孕期一般情況好，現定期產前檢查均正常，于2013年12月1日順產1子，母子平安。

［1］許小鳳，談勇，薛曉明，等．血清抑制素B水平預測卵巢儲備功能的臨床價值［J］．現代婦產科進展，2008，17(8):568-570．

［2］包蕾，張紹芬，張月萍．卵巢功能早衰的研究進展［J］．國際生殖健康/計劃生育雜志，2011，30(6):479-483．

［3］Clowse ME，Behera MA．Anders CK，et al．Ovarian preservation by GnRH agonists during chemotherapy:a meta-analysis［J］．J Womens Health，2009，18:311-319．

［4］Danforth DR，Arbogast LK，Friedman CL．Acute depletion of murine primordialfollicle reserve by gonadotropin-releasing bormone antagonists［J］．Fertil Steril，2005，83:1333-1338．

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2015-01-04

全國名老中醫藥專家郭志強傳承工作室;北京市中醫管理局北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”郭志強名醫工作站

李 軍(1973-)，女，黑龍江哈爾濱人，副主任醫師，副教授，醫學博士，中醫婦科博士后，從事中西醫結合女性不孕癥和內分泌疾病的臨床與研究。