剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成14例臨床分析

李園春，王 莉

(寶雞市婦幼保健院產科，陜西 寶雞 721000)

剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成14例臨床分析

李園春，王 莉

(寶雞市婦幼保健院產科，陜西 寶雞 721000)

目的 通過分析剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成的發病情況，探討其防治措施。方法 對2010年1月至2013年12月寶雞市婦幼保健院收治的14例剖宮產術后發生下肢深靜脈血栓的病例資料進行回顧性分析。結果 對14例患者均經彩超確診為下肢深靜脈血栓；其中初產婦9例，經產婦5例；發病時間在術后2～4天；有13例為單純剖宮產術后發生下肢深靜脈血栓，1例為剖宮產術中大出血行雙側髂內動脈栓塞術后發生下肢深靜脈血栓。對14例患者采用抗凝、溶栓治療及護理干預，分別于發病后14～16天痊愈，無下肢靜脈血栓脫落導致的肺栓塞、猝死等并發癥發生。結論 下肢深靜脈血栓多于產褥早期發病，產后早下床活動可減少深靜脈血栓形成，抗凝及溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成的有效方法。

剖宮產；產褥期；下肢深靜脈血栓；治療

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LE-DVT)是指下肢深靜脈特別是腓腸肌部位靜脈血栓形成，至血液運行障礙，從而出現患肢腫脹疼痛等一系列癥狀和體征。剖宮產術后LE-DVT形成是一種少見的并發癥，發生率不高，但后果嚴重[1]。因為剖宮產術后發生的LE-DVT形成前多無癥狀，而無癥狀的靜脈血栓與肺栓塞高度相關，可導致產婦猝死等不良結局[2]。近年來，隨著剖宮產率居高不下，LE-DVT發生率有上升的趨勢[3]。LE-DVT的防治及預后與對孕產婦的臨床處理有著密切關系。本文通過對14例剖宮產術后LE-DVT患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討產后LE-DVT形成的發病情況及臨床防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年12月，在寶雞市婦幼保健院住院分娩、產后發生LE-DVT的14例患者為研究對象。患者年齡范圍20～42歲，平均年齡31.0±2.6歲；妊娠期體重增加16.0～22.5kg；其中初產婦9例，經產婦5例；有13例為單純剖宮產術后發生LE-DVT，1例為剖宮產術中大出血行子宮次全切除術，后因再次出血繼行雙側髂內動脈栓塞術后發生LE-DVT。14例患者剖宮產手術指征包括：前置胎盤4例，瘢痕子宮3例，胎位異常2例，胎膜早破引產失敗2例，胎兒窘迫2例，羊水過少1例；術中均采用連續性硬膜外麻醉。患者既往無心血管病史，無長期臥床及雙下肢疼痛腫脹史。剖宮產術前實驗室檢查血粘度指標均未見異常。

1.2 下肢深靜脈血栓形成的診斷

臨床癥狀與體征：患者剖宮產術后2～4天，站立或行走時出現單側肢體局部疼痛不適，以脛骨后及股骨后疼痛明顯；查體患側肢體局部可出現腫脹，壓痛，皮溫升高，淺靜脈擴張，Homans征陽性，健側肢體無不適，均未出現明顯“股青腫”表現。

彩色多普勒超聲檢查：顯示下肢靜脈管腔彩色血流充盈缺損或消失，提示有血栓形成。

1.3 治療

患者除采取臥床休息，抬高患肢，局部理療及抗生素預防感染外，主要采用抗凝、祛聚及溶栓等治療。對14例患者均采用低分子肝素抗凝治療，低分子肝素鈣5 000IU皮下注射，每日1次；維持凝血時間在20～30分鐘為宜；無出血傾向者加用溶栓治療，靜滴用尿激酶20萬IU，每日1次；另輔以低分子量右旋糖酐擴容及復方丹參注射液20mL靜滴，每日1次。

治療期間觀察患者有無心慌、氣短、胸悶等不適，患側肢體膚色、溫度、足背動脈波動情況，測量雙下肢周徑是否等距。隔日復查凝血6項及血小板，有異常隨時調整尿激酶用量。患者感覺患肢疼痛明顯減輕后復查彩超。預防感染藥物于術后5～7天依據體溫、白細胞、中性粒細胞及C-反應蛋白等檢查結果決定是否停藥。患者感覺疼痛完全消失后停用溶栓和降低血液粘稠度藥物。患肢繼續微波治療，術后2周復查患肢血管彩超，復查血小板、血粘度及C-反應蛋白恢復情況。

2 結果

2.1 下肢深靜脈血栓形成的發病情況

2010年1月至2013年12月在寶雞市婦幼保健院住院分娩孕婦共15 131例，其中有6 720例行剖宮產術，剖宮產率為44.41%；14例LE-DVT形成患者均于剖宮產術后發生，發生率占孕產婦的0.93‰，在剖宮產中的發生率為2.08‰，見表1。

表1 2010至2013年寶雞市婦幼保健院產科LE-DVT形成de發病情況

Table 1 Incidence of LE-DVT at obstetrics department of Baoji Maternal and Child Health Hospital from 2010 to 2013

2.2 下肢深靜脈血栓形成的病情進展情況

14例患者在剖宮產術后8～24小時內翻身極少，雙下肢24小時內無自主活動。癥狀出現時間為術后2～4天，癥狀出現當日經彩色多普勒超聲檢查多未見明顯異常，癥狀出現1～2日后復查彩超提示患側下肢有1～2個血栓形成。患者治療3～5天癥狀體征開始好轉，治療期間未見有新血栓形成及肺栓塞發生病例，經治療14～16天均痊愈出院。

出院時14例患者復查彩色多普勒血管超聲檢查均提示原閉塞靜脈腔內恢復彩色血流信號。出院后每3個月隨訪1次，至半年后，均健康，無猝死及其他部位栓塞病例，見表2。

3 討論

目前公認靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態是深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成的三大因素，其中雖每一因素都與血栓的發生密切相關，但單一因素尚不能獨立致病，常是2個或3個因素的綜合作用致病。

3.1 高發原因

產科剖宮產術后患者幾乎完全符合發生LE-DVT的三要素:孕晚期患者凝血因子增加使血液處于高凝狀態、產后活動少靜脈血流滯緩、剖宮產靜脈壁損傷等。本次調查中，14例LE-DVT形成的患者均在剖宮產術后2～4天發病，也證實下肢深靜脈栓塞多是在剖宮產術后發生的一種并發癥，特別是產后1周是其多發期[4]。剖宮產手術多采用的硬膜外麻醉，會使麻醉平面以下靜脈血管擴張，血流速度減慢；再加上剖宮產術后產婦因麻醉、懼怕疼痛等原因長時間臥床，加重下肢血流緩慢以及肌泵反逆流作用的消弱，易形成血栓使下肢血液循環受阻，從而出現下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張。本文14例患者中除1例因行雙側髂內動脈栓塞術后下肢制動外，其余13例均因術后懼怕疼痛而翻身少，雙下肢活動晚或一點不動，下地活動時間延遲，臥床時間較長，這些也都是靜脈血栓形成的高危因素。

3.2 治療關鍵

LE-DVT的治療關鍵在于早期確診及選擇恰當的治療方案。目前彩色多普勒超聲檢查已成為臨床上診斷DVT的首選項目[5]，但本次調查中，患者出現癥狀初期彩超檢查并無陽性發現，所以做為主管醫生，在患者產后不僅要觀察專科情況，還應注意患者的主訴、相關部位的查體及患者的輔助檢查結果；一旦發現患者訴下肢疼痛，應仔細檢查疼痛的部位、范圍、深淺度、活動度，患肢是否腫脹，有無壓痛，有無硬結，疼痛部位皮膚的顏色、溫度，測量雙下肢經線是否一致等，同時做靜脈彩超或動態彩超及血小板的監測。如果發現疼痛部位固定，壓痛明顯，患處有硬結，即使此時彩超未提示，也要盡早處理，并觀察患者有無胸悶、心慌、氣短等不適；若血小板持續增高，彩超提示發現血栓形成，則可確診。

急性期非手術治療主要采用抗凝、祛聚、溶栓為主，正確地使用抗凝劑可降低肺栓塞發生率和減少DVT的后遺癥，目前使用最多的抗凝劑是低分子肝素、普通肝素和香豆素類衍生物華法林。美國胸科醫生學會(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓治療及預防指南認為孕婦采用低分子肝素作為預防性用藥優于普通肝素[6]。溶栓療法的關鍵是抓住時機。對有溶栓指征且無禁忌證的病例宜盡早開始溶栓。本文中14例患者均在癥狀早期即做局部理療及抗生素預防感染，確診后采用靜滴尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝，并輔以擴容及祛聚治療。用藥期間觀察凝血六項、血小板及C-反應蛋白，及時調整尿激酶劑量；于自訴疼痛消失，活動恢復，查體腫脹及硬結消失，靜脈彩超提示血栓完全消失后停藥，預后良好。近幾年來，臨床上還逐漸開展了導管接觸性溶栓的方法[7]。

3.3 預防措施

圍生期血栓栓塞性疾病重在預防，護理干預是極有效的預防措施[8]。對于曾有脈管炎及易栓癥的孕婦可孕前積極治療，孕后適當運動；對于具有高危因素的孕產婦，應該積極消除病因，控制孕期體重的增加，糾正高血脂、高血糖等不良飲食習慣，加強體育鍛煉；護士應提高穿刺技術，避免多個血管壁損傷；鼓勵產后運動。同時對產婦及家屬應進行LE-DVT相關知識的教育，提高其預防意識。針對剖宮產術后產褥早期的高凝狀態，關注液體的補充以預防血液濃縮。另外，積極降低剖宮產率的發生是預防產科LE-DVT形成的一個重要方面。

綜上所述，發現產科深靜脈血栓形成，應立即制動，盡早給予溶栓、支持、預防感染治療；積極預防可以避免術后血栓形成，減少潛在性及致死性血栓的發生。

[1]狄文,吳震溟.重視婦產科靜脈血栓性疾病的預防和處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(5):324-326.

[2]黨云,龍麗霞.婦產科術后深靜脈血栓防治新進展[J].中國婦幼健康研究,2015,26(3):651-653.

[3]Cavazza S, Rainnaldi M P, Adduci A,etal.Thromboprophylaxis following cesarean delivery:One site prospective pilot study to evaluate the application of a risk score model[J].Thromb Res,2012,29(1):28-31.

[4]曾蔚越,楊 霄.妊娠期易栓癥的原因[J].實用婦產科雜志,2009,25(03):129-131.

[5]浦雯綺.彩色多普勒超聲在婦科術后下肢深靜脈血栓預防中的作用[J].醫藥論壇雜志,2013,11(11):120-121.

[6]Guyatt G H, Akl E A, Crowther M,etal.Executive summary:Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):S7-S47.

[7]任強.下肢深靜脈經導管溶栓對下肢靜脈栓塞后綜合征的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(17):2555-2556

[8]陳尚軒.剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成的預防與護理[J].當代醫學,2013,19(4):133-134.

[專業責任編輯：張欣文]

Clinical analysis of 14 cases of lower extremity deep venous thrombosis after cesarean section

LI Yuan-chun, WANG Li

(BaojiMaternalandChildHealthHospital,ShaanxiBaoji721000,China)

Objective To analyze the incidence of lower extremity deep venous thrombosis (LE-DVT) after cesarean section and to investigate the prevention and treatment measures. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 14 cases of LE-DVT after cesarean section from January 2010 to December 2013 in Baoji Maternal and Child Health Hospital. Results Fourteen patients were diagnosed as LE-DVT by color Doppler ultrasonography, including 9 cases of primipara and 5 cases of multipara. The onset time was 2 to 4 days after operation. There were 13 cases of LE-DVT after simple cesarean section and 1 case after bilateral internal iliac artery embolization due to massive hemorrhage during cesarean section. All patients were treated with anti-coagulation, thrombolytic therapy and nursing intervention, and they recovered in 14-16 days after the onset of the disease. No pulmonary embolism or sudden death was caused by LE-DVT occurred. Conclusion The occurrence of most LE-DVT happens at early puerperium, and early ambulation can prevent deep vein thrombosis. Anti-coagulation and thrombolysis therapy are effective methods in treatment of LE-DVT.

cesarean section；puerperium；lower extremity deep venous thrombosis (LE-DVT)；treatment

2014-04-14

李園春(1972-)，女，主治醫師，主要從事產科臨床工作。

王 莉，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.083

R714

A

1673-5293(2015)04-0886-03