綜合干預對GBS患兒血漿置換療效和安全性的影響

張利英，李 雪,楚建平

(陜西省西安市兒童醫院，陜西 西安 710003)

綜合干預對GBS患兒血漿置換療效和安全性的影響

張利英，李 雪,楚建平

(陜西省西安市兒童醫院，陜西 西安 710003)

目的 觀察綜合干預對血漿置換(PE)治療格林巴利綜合征(GBS)患兒的療效和安全性的影響。方法 回顧性分析2 012年1月至2013年12月在西安市兒童醫院住院治療的54例GBS患兒臨床資料，按其治療時間2012年選取的病例為對照組，2013年為觀察組，觀察組和對照組各選27例資料完整的病例進行分析。兩組患兒均給予內科綜合治療、PE治療和基礎護理，觀察組在對照組基礎上對患兒實施預見性綜合干預措施，分析兩組患兒住院時間、療效及副反應等。結果 觀察組患兒療效顯著高于對照組，且住院時間短于對照組，異常情況發生率低于對照組，以上指標兩組之間比較，差異均有統計學意義(χ2=7.94，t=2.15，χ2=14.34；均P<0.05)。結論 綜合干預可提高GBS患兒PE治療的療效和安全性，縮短患兒住院時間。

血漿置換；格林巴利綜合征；療效；綜合干預

血漿置換(plasma exchange，PE)是將患者的血液引出體外，經過離心式分離方法，將患者的血漿從全血中分離出來，棄去患者的異常血漿后，將血液的有形成分以及所補充的置換液回輸體內，從而清除體內致病因子，達到治療疾病的目的[1]。近年來，PE已經成為患兒格林巴利綜合征(green barre syndrome，GBS)治療的重要手段之一，但PE本身也存在著出血、血栓、過敏反應、低血壓、氣栓、低鈣血癥、感染及低體溫等并發癥，若預防處置不當，會給治療帶來不利影響。西安市兒童醫院對PE治療的GBS患兒實施預見性綜合干預，取得較為滿意的效果，現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月至2013年12月在西安市兒童醫院住院治療的54例GBS患兒臨床資料，按其治療時間2012年選取的病例為對照組，2013年為觀察組，觀察組和對照組各選27例資料完整的病例進行分析。入選標準：①符合GBS診斷標準[2]；②首次發病。排除標準：所有患者均除外脊髓灰質炎、急性橫貫性脊髓炎、低鉀性周期性癱瘓及重癥肌無力[3]。觀察組：男18例，女9例，年齡3～12歲，平均(6.2±3.47)歲，PE治療115次。對照組：男20例，女7例，年齡3～11歲，平均(5.9±6.08)歲，PE治療113次。所有入選患兒及患兒監護人均知情選擇，自愿參加，并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組患兒均行內科綜合治療和PE治療，包括使用激素、B族維生素及預防與治療感染等。PE治療(在發病后7d內接受血漿置換治療)：對患兒建立血管通路，一般采取留置股靜脈雙腔導管，患兒的肝素用量同普通血液透析，血流量在70～100mL/min，血漿分離速度3～5mL/min，一次置換血漿的量占患者體質量(BMI)的4%。治療結束后，給予人血白蛋白20g緩慢靜滴，以補充損失的蛋白質。每次治療間隔24～48h。輕、中、重度患者每周分別做2、4、6次血漿置換，具體次數應根據病情決定。

1.3 綜合干預方法

觀察組在以上治療基礎上于2013年后針對PE治療中可能出現的不利因素給予預防性綜合干預，具體方法如下。

1.3.1 制定綜合干預細則

對近10年來在PE治療方面中可能出現的如焦慮、恐懼不配合治療，低血壓、凝血障礙、感染、過敏、低血鈣、低血鉀、破膜、機械性出血及溶血等10余項不利因素，制定相對應的干預方案。開展護士崗前培訓，讓護理人員熟悉掌握PE治療的方法、步驟，以便能及時發現問題，并正確處置PE治療中的各種常見不良反應。

1.3.2 加強護患之間的情感互動

首先保持環境安靜整潔，空氣清新。通過與患兒分享風趣生動、淺顯易懂、圖文并茂的卡通畫、宣傳畫冊，與患兒開展互動游戲等，消除患兒心理上的焦慮、恐懼與不安，增強其對治療環境的認同感和心理適應性；以溫柔的語言與患兒保持經常性的交流、溝通，通過輕撫患兒頭部，贊美、鼓勵的語言等措施，拉近與患兒之間的心理距離，增強患兒對醫護的信任感；鼓勵患兒將自己內心感受(如疼痛、不適，對自己病情的認識、擔憂與期望，以及其他要求等)告知醫護人員，不管患兒的要求與想法正確與否，都要給予肯定和鼓勵；將理解力強、配合好及治療效果好的患兒樹為榜樣，通過“榜樣的力量”提高患兒抗病信心及配合治療的積極性。

1.3.3 嚴格操作程序，加強細節巡查，積極預防并發癥

在嚴格操作程序的基礎上，嚴格執行無菌技術操作，避免因操作不當造成的感染。特別要注意以下幾點：①選擇血流豐富的大血管及大小合適的留置導管，穿刺處由原來的無菌紗布更改為3M透明貼，固定更牢固，避免管路脫出，便于觀察穿刺處有無滲血、紅腫及膿性分泌物，預沖液由原來的先生理鹽水后肝素，變為先葡萄糖后肝素再生理鹽水，預沖排氣時注意不要用血管鉗敲打排氣，防止破膜的發生；置換前給予鈣劑及地塞米松預防低鈣及過敏反應，給予首劑肝素使患兒體內肝素化，預防凝血；②治療開始時要協助患兒調整臥姿，使其身體處于一個相對自然舒適的狀態，加蓋被適當保暖。對于年齡較小的患兒可給予適當的肢體約束，約束的肢體要處于功能位，松緊適宜，以能放入一指為宜，并加強巡視力度，2h松解約束帶1次，避免局部皮膚磨損和血液循環不佳，定期檢查約束帶是否有效約束；對于上機患兒，如出現煩躁，可適當給予鎮靜，保持引血通暢；③在置換過程中密切觀察患兒的血壓、心率、呼吸、體溫，觀察透析器有無凝血；④對個別自控力差，煩躁的患兒，安排專人全程陪護完成治療；⑤治療后將導管內的血液用生理鹽水沖凈，抽取肝素稀釋液分別注入兩根導管內，注入肝素量根據導管的容量而定，肝素稀釋液由原來的1:1稀釋更改為1:5稀釋，以減少出血，接肝素帽前，用安兒碘將導管連接口上的血跡擦干凈方可連接，置管末端用無菌治療巾覆蓋。

1.3.4 加強日常管路措施

每日進行置管監護2次，以保持管路通暢。方法：在無菌操作下進行置管的沖洗，取兩個5mL無菌注射器抽吸導管，分別將導管內封存的肝素和血栓抽出，用20mL無菌注射器抽取生理鹽水沖洗，再抽取適量肝素稀釋液封管；每天用安爾碘消毒穿刺處并更換貼膜2次，有潮濕或污染時應及時更換，觀察穿刺處有無滲血，若發現有滲血、膿性分泌物或導管縫線處有脫落，及時處理；動態測量穿刺側大腿周長，觀察置管側肢體皮膚的色澤、有無腫脹、足背動脈搏動，用手背感知皮膚溫度變化；保持導管局部清潔、干燥，確保導管處于密閉狀態；告知患兒保持置管側肢體伸直，避免彎曲，避免患兒坐起；拔針后按壓穿刺處15～30min；拔管后無菌紗布覆蓋，24～48h內繼續觀察局部有無滲血、出血及皮下血腫，保持局部清潔、干燥，直到傷口愈合。

1.4 觀察指標

比較分析兩組的療效、住院天數、異常情況發生次數、治療滿意度等。其中療效評定在治療4周后進行，評定標準為：①治愈：咽喉肌、呼吸肌麻痹消失，四肢肌力≥Ⅳ級；②顯效：聲嘶、飲水、嗆咳、吞咽困難明顯改善，已拔除鼻飼管，無呼吸困難或已脫呼吸機，肢體肌力恢復≥2個等級；③有效：聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難均有好轉，肢體肌力恢復≥1個等級；④無效：癥狀無改善或惡化死亡。療效顯著=治愈+顯效。治療完成情況和滿意度調查通過出院時向患者家屬發放滿意度調查問卷表獲得，內容包括療效、宣教、巡查等10項內容，每項10分，滿分100分，>90分為滿意。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組療效對比

兩組患兒臨床癥狀均有不同程度的改善，但觀察組患兒療效顯著者為81.48%，對照組則為44.45%，兩組之間比較，差異有統計學意義(χ2=7.94，P<0.05)，見表1。

觀察組患兒平均住院天數(20.87±3.44)d，對照組患兒平均住院天數(24.61±4.59)d，兩組之間比較，差異有統計學意義(t=2.15，P<0.05)。

2.2 血漿置換不良反應發生情況

觀察組27例患兒共開展115次血漿置換，出現異常情況者2例次(1.74%)，其中低血壓和血流不暢各1例次，對照組27例患兒共開展113次血漿置換，出現異常情況者18例次(15.93%)，其中6例次出現低血壓反應，表現為血壓降低，心率加快，出冷汗；5例次治療過程中出現過敏反應，表現為皮膚瘙癢、皮膚紅斑；4例次出現插管處滲血；2例出現針頭移位管道不暢，1例出現固定松動針頭脫出。觀察組異常情況發生率低于對照組，兩組之間比較，差異有統計學意義(χ2=14.34，P<0.05)。

2.3 治療完成情況

觀察組和對照組患者均完成規定療程，無拒絕治療、中途轉院情況發生；觀察組療效滿意者26例(96.27%)，對照組療效滿意者21例(77.78%)，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.10，P<0.05)。

3 討論

3.1 給予綜合干預治療后觀察組患兒療效明顯提高

血漿置換是治療格林巴利綜合征的有效方法，能夠快速清除患者血漿中產生的抗自身神經髓鞘的抗體及免疫復合物，去除血清中異常增生的巨噬細胞及淋巴細胞，抑制免疫反應對周圍神經組織進一步損傷，有效緩解急性期患者的臨床癥狀[4]，但是許多不利的因素，如患兒焦慮、恐懼因素會影響血漿置換效果，在治療過程中，容易出現許多相關的并發癥，如感染、損傷，針頭脫落等，均嚴重影響治療效果[5]。科室針對以上情況制定了包括心理干預、嚴格操作及加強監護等一系列詳細的綜合干預措施，以提高治療的有效率。

經過綜合干預治療，發現患兒臨床癥狀有不同程度的改善，使觀察組患兒療效顯著高于對照組，觀察組患兒平均住院天數較對照組明顯縮短，該結果表明，有效的綜合臨床干預能夠提高PE的GBS患兒療效，促進其神經功能恢復。分析原因認為，在監護過程中規范操作程序，嚴格執行無菌技術操作后，可以避免因操作不當造成的感染及損傷，可以縮短患兒住院天數并減輕患兒痛苦，提高治療有效率，同時可以預防并積極治療血漿置換后的并發癥。

3.2 血漿置換后兩組患兒異常情況發生率分析

PE作為一種輔助性的治療手段，近年來已經逐漸應用于患兒血液、自身免疫、代謝內分泌及神經肌肉等多系統、多種疾病的治療[6]。但是PE治療過程中可能會出現過敏、低血壓等不良反應，嚴重影響患兒生命安全[7-8]，因此，本研究進一步評估了血漿置換患兒給予綜合干預治療后異常情況的發生率，統計結果顯示，觀察組出現異常情況出現率低于對照組。這主要是因為嚴格執行技術操作規范，降低了因為監護造成的相關不良反應發生率，例如插管處滲血，針頭移位管道不暢，固定松動針頭脫出等。同時，對患兒進行細致入微的觀察和不厭其煩的交流，從患兒的描述和細微的變化中及時撲捉病情的異常變化，并進行前瞻性干預，將PE治療中可能出現的各種異常情況消滅在萌芽狀態，對提高PE治療的安全性起到了十分重要的作用。

3.3 患兒及家長對治療滿意情況分析

本研究比較了患兒及家長對治療過程的滿意度情況，發現觀察組滿意率高于對照組。這主要是因為在PE過程中，針對患兒年齡小，理解力、觀察力不強，心理較為脆弱，對事件的描述能力不足，對異常情況缺乏正確判斷和準確的主訴等特點，對觀察組患兒進行了相應的心理干預，使其在精神愉悅、心情放松的環境中接受治療，提高了患兒對治療配合的積極性，緩解了患兒焦慮情緒。另外，本研究結合既往經驗，將PE治療過程中出現的問題及影響因素與每一位患兒的具體情況相結合，研究制定了個體化的綜合干預措施，并不斷改進服務細節，提高服務質量和服務水平，使患兒及家長滿意度得到提高。

綜上所述，綜合干預措施在提高血漿置換有效率，降低異常情況發生率及提高患者滿意度方面均具有良好效果。適當心理干預，嚴格操作及加強監護，均可增加PE治療的安全性，對和諧醫患關系起到了促進作用。因此在血漿置換治療實踐中可以給予相應的綜合干預措施，以降低其不良反應的發生，增加使用安全性。

[1]葛勤敏,邊帆,潘曙明,等.血漿置換在急診危重病中的應用[J].實用醫學雜志,2013,29(24):4015-4017.

[2]胡亞美,江載芳.實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2003:8-11.

[3]賈建平.神經病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2008:346-347.

[4]林慶秋.血漿置換法在兒童格林-巴利綜合征治療中的應用[J].實用心腦肺血管病雜志,2013,21(7):167-168.

[5]McNair N D.Treatment of Guillain-Barré syndrome [J]. J Infus Nurs, 2013, 36(6):397-400.

[6]Szczepiorkowski Z M, Winters J L,Bandarenko N,etal.Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice--evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis[J].J Clin Apher,2010,25(3):83-177.

[7]Kishore C K, Vijayabhaskar J, Vishnu Vardhan R,etal. Management of Guillain-Barré syndrome with plasmapheresis or immunoglobulin:our experience from a tertiary care institute in South India[J].Ren Fail, 2014, 36(5):732-736.

[8]Wehrli G. Mintz P D ed. Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice[M].3rd ed. Bethesda: AABB Press, 2011:355-395.

[專業責任編輯：劉黎明 古桂雄]

Curative effect and safety of comprehensive intervention on children with Green Barre syndrome

ZHANG Li-ying, LI Xue，CHU Jian-ping

(Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To observe the curative effect and safety of comprehensive intervention on children with Green Barry syndrome (GBS) treated by plasma exchange (PE). Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 54 children with GBS hospitalized in Xi’an Children’s Hospital during the period of January 2012 to December 2013. Cases treated in 2012 were in control group, and the cases treated in 2013 were in observation group. There were 27 cases in both groups. Two groups of children were given comprehensive internal medication, PE treatment and basic nursing care. The observation group accepted predictive comprehensive intervention based on the treatment for the control group. Statistical analyses were conducted in two groups in the aspects of hospitalization length, curative efficacy and side effects. Results Compared with the control group, the observation group had significantly higher curative effect, shorter hospitalization length and lower incidence of abnormal reaction (χ2=7.94，t=2.15，χ2=14.34, allP<0.05). Conclusion Comprehensive intervention can improve the curative efficacy and safety of PE treatment on GBS in children and shorten hospitalization length.

plasma exchange (PE); Green Barre syndrome (GBS); curative effect; comprehensive intervention

2014-06-06

張利英(1976-)，女，主管護師，主要從事兒童護理工作。

楚建平，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.064

R745.43

A

1673-5293(2015)04-0840-03