膽囊功能的界定與腔鏡保膽取石手術的研究

宮曉光

·臨床報道·

膽囊功能的界定與腔鏡保膽取石手術的研究

宮曉光

（海南省人民醫院 急診外科，海南 海口 570311）

目的探討膽囊功能的界定與新式保膽取石術的臨床應用價值。方法回顧性分析該院85例保膽取石術的臨床資料。結果膽囊功能界定為一、二級者85例，其中，78例完成保膽手術，7例中轉切膽，術后24個月均無結石復發。結論采用超聲的方法界定膽囊功能簡單、有效、比較可靠，保膽取石術適宜于膽囊功能一、二級者，可提高患者生存質量，安全可行，四級者適宜于切膽手術，膽囊功能三級者根據術中具體情況靈活掌握。熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術是實施保膽取石手術的前提，可減少術后結石殘留或復發。

膽囊功能；界定；保膽取石；選擇

近年來，膽囊結石患者及外科醫師均趨向于行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），但部分患者術后容易發生消化不良、反流性食管炎、胃炎、膽囊切除術后綜合征，逐漸引起人們的重視［1］。1978年CARPRON等［2］和HAGER等［3］最早報道了膽囊切除后更易發生結直腸癌。更有學者指出，膽囊切除術后結腸癌發生的危險性較未行膽囊切除患者增加45倍［4］。因此，目前內鏡下微創保膽取石術已在國內成功開展，并被臨床廣泛應用［5］。

研究表明對于膽囊收縮功能與吸收分泌功能都正常的膽石患者，單純取石手術在保留膽汁酸肝膽腸循環的完整性、保留膽囊對膽汁成分的調節等方面具有積極意義，且由于膽囊收縮功能良好，膽石不易復發，可視為保膽手術對象。另一方面，若膽囊收縮功能不正常、膽囊完全萎縮，呈現膽囊腺肌癥等病變以及頸部結石嵌頓、膽囊積液等并發癥。則完全失去保留膽囊的價值，為保膽不宜。對于膽囊黏膜膽固醇沉積是否增加膽石復發危險，在研究明確之前，其保膽取石需懂慎。目前對保膽手術尚存爭議，未確定明確指征。因此，在認識膽囊功能及形成膽囊結石與息肉時膽囊病變的基礎上，擬定保膽取石手術的指征是成功治療、減少膽石復發的科學前提。本院自2005年4月-2013年6月完成85例新式保膽取石術。現報道如下：

1　資料與方法

1.1研究對象與手術難度分級

本研究選擇膽囊功能界定為一、二級者85例。其中，男63例、女22例，年齡18～65歲，平均年齡為42.6歲。

1.2手術適應證及禁忌證

選擇有癥狀且較輕的膽囊結石、膽囊壁光整且無明顯增厚和B超測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積大于30%的患者，即稱之為“功能性膽囊結石病”，實行這種手術。而急性炎癥、膽囊壁增厚明顯和膽囊收縮功能不良者，即稱之為“非功能性膽囊結石病”禁忌手術［6］。

1.3方法

①膽囊功能界定：受檢者空腹超聲測量膽囊縱斷面的長、短徑，橫斷面的寬徑。進食動物油煎雞蛋2個，60 min后，測餐后膽囊的上述3徑。膽囊收縮率（%）=（空腹3徑乘積-脂餐后3徑乘積）÷空腹3徑乘積×100%。

②入圍標準及手術入路：膽囊功能界定為一、二級者入圍本組。腹腔鏡輔助小切口開腹入路（23例）：腹腔鏡下抓舉膽囊底連同右肋緣下10 mm Trocar一起拔出，此時膽囊已經引至腹壁下，戳孔位置腹壁2 cm切口進腹，暴露膽囊底無血管區作1 cm左右的切口，三針牽拉，放出膽汁，置入纖維膽道鏡。

③完全腹腔鏡入路（62例）：采用腹腔鏡膽囊切除術的標準四戳孔，暴露膽囊底電凝并切開膽囊壁，切口長約1 cm，吸凈溢出的膽汁，通過劍突下套管置入膽道鏡。

建立膽道鏡通道后，經膽道鏡用0.9%生理鹽水沖洗膽囊腔至流出液清亮，觀察結石情況及膽囊壁有無病變，找到結石，用取石網籃或碎石吸附器取出所有結石、膽泥及絮狀物，如果結石較大，網籃取石困難，可用取石鉗輕取，以防夾碎，如果結石過大，可先碎石或適當擴大膽囊底部切口網套結石，如果結石過多，可用鈍匙取出90%，再在直視下用網籃套取干凈，反復沖洗，反復檢查確認無殘石遺留，見膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出，則表示膽囊管通暢。膽囊底部切口用0/3可吸收線作膽囊黏膜及肌肉全層間斷縫合，免置膽囊造瘺和腹腔引流管［7］。

2　結果

85例均為單純膽囊結石患者，膽囊功能界定為一、二級，其中，78例成功實施保膽取石手術，術后無出血、膽漏等并發癥發生，術后隨訪時間2年，B超復查出院后1次/月，連續6個月，半年后，1次/3個月，2年內無結石復發。中轉切膽7例，其中，結石嵌頓碎石無效中轉切膽5例，膽囊壁間結石取石后結石殘留可疑中轉切膽2例。

3　討論

膽囊結石的治療目的是提高生活質量、保障療效、治愈疾病、提高生存時間［8］。膽囊結石切膽或保膽手術的選擇，是以膽囊自身功能等級為重要依據的，膽囊功能的評估是膽囊結石病患者手術方法選擇的前提。如何準確測定膽囊的功能、了解膽囊的功能狀態，這是每個醫生都需高度重視的問題［9］。

檢測膽囊功能的方法，X線膽囊造影測膽囊收縮功能是以往臨床常用的檢查方法。它是采用餐后60 min，在X線檢測下目測膽囊收縮功能，其理論依目測結果為依據，例如，如果膽囊收縮不到1/2，則提示膽囊功能減弱［10］。但該方法疏忽了肝膽系外的影響（胃腸疾病及胃腸功能紊亂）以及肝功能不良等因素，這些因素都會影響造影劑的吸收和排泄。另外，膽囊收縮功能障礙（膽囊炎、膽結石）等因素都會使膽囊造影不顯影和顯影不清晰，因而影響了膽囊收縮功能測定的準確性［8］。

有研究采用的B超測定膽囊功能的工作已證實，超聲檢測膽囊功能可免除上述干擾因素［11］。其方法是利用膽囊各徑線超聲測量數據與膽囊容積，兩者存在良好的相關性、直線回歸關系，以此測算膽囊收縮功能并進行膽囊功能評估。結論是超聲檢查在精確度和可靠性方面優于X線膽囊造影。

本院對于膽囊功能的評估，主要依據還是超聲檢測結果，膽囊收縮功能根據收縮率的大小而定。收縮率80%以上，功能良好（一級）；收縮率60%～79%，功能減弱（二級）；收縮率40%～59%，功能明顯減弱（三級）；收縮率30%以下，功能差或無功能（四級）。現階段，本院采用的膽囊結石手術選擇方法是：膽囊功能一、二級者行保膽取石術，四級則行切膽手術，膽囊功能三級病例的手術方法選擇是根據術中具體情況靈活掌握。經驗是除術前判定的膽囊功能指標外，在手術過程中如果確認膽囊炎癥較輕，膽囊壁厚度不超過3 mm，膽囊管和膽總管均無結石嵌頓而通暢，認為膽囊功能可以恢復，選擇保膽取石術；而對膽囊結石急性發作，膽囊管閉塞，膽囊壁厚度超過3 mm者，認為膽囊功能恢復不易，不宜行保膽取石術。對于泥沙樣膽囊結石，臨床有結石復發率高的風險，應予慎重選擇。

腹腔鏡下行保膽取石術，具有觀察和判斷病變情況的廣泛視野，利于決定手術方式和操作，定位準確、暴露良好，能及時觀察和處理膽囊以外的情況［12］。經膽道鏡保膽取石術理論上可以達到百分之百取盡結石，但對膽囊管結石嵌頓和膽囊壁間結石者，存在術中取石困難和取石不盡的風險，結石殘留和復發高度可疑，切膽較保膽療效更可靠。另外，腹腔鏡、膽道鏡操作技術的熟練程度對保膽取石手術后結石的殘留或復發直接相關［13］。

本研究結合膽囊功能界定和其他對膽囊切除手術的可能影響因素對腔鏡保膽取石手術難度進行分級，根據分級結果，臨床醫生能夠在術前與患者及家屬溝通，告知手術操作的難度、風險、中轉開腹的可能性及預測的治療結果以提供咨詢，加強醫患溝通，降低醫療糾紛的發生率。對手術難度分級后還可使術者在術前對手術情況有充分的預估，減少因術前估計不足而產生并發癥；并可避免了不必要的進一步的探查，減少不必要的術中創傷，益于患者術后的早日恢復，也避免了勉強操作造成嚴重的并發癥。

綜上所述，膽囊結石的手術選擇，不能只為切膽而切膽，夸大切膽的好處，也不能只為保膽而保膽，夸大保膽的優勢，要因人而異，因膽而異。采用超聲方法界定膽囊功能簡單、有效，比較可靠。保膽取石微創手術適宜于膽囊功能一、二級者，保留了膽囊的生理功能，創傷小，手術時間短，并發癥少，恢復快，可提高患者生存質量，安全可行。現在很多人認為采取腹腔鏡膽囊切除術，是治療膽囊結石和膽囊息肉最理想的方法。但膽囊切除后會對消化系統造成重創，導致消化功能紊亂和人體生理機能失調，長期的消化不良可能導致結腸癌，1978年CAPRON首次報道膽囊切除術可增加結腸癌的發病率，也有統計表明膽囊切除后結腸癌的發病率普遍增高。因此，不切除膽囊又能最大限度避免結石復發及治愈膽囊疾病是患者與醫生的共同愿望。熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術是實施保膽取石手術的前提，可減少術后結石殘留或復發。如何使膽囊結石手術治療方式更完善、更趨合理，是醫生的責任［14］。

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（張立芳編輯）

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1007-1989（2015）10-1112-03

2014-10-28