手術護理配合在預防手術部位感染中的作用

王麗娜

（錦州市中心醫院潔凈手術部，遼寧 錦州 121001）

手術護理配合在預防手術部位感染中的作用

王麗娜

（錦州市中心醫院潔凈手術部，遼寧 錦州 121001）

圍術期感染對患者和醫院來說都是一項沉重的負擔。手術部位感染（SSIs）診斷標準按衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》（試行）中將手術部位感染分為三類：表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。SSIs是最常見的圍術期感染，占所有手術患者感染的38%，占所有醫院感染的14%～16%。醫院感染其中70%為切口感染，30%為器官或外腔隙感染。盡管預防SSIs需要相關科室配合，但手術護理配合的影響更大，只是這一影響力常常被低估。應該說，隨著對醫療安全的重視，制度與流程的細化落實，不良事件的有效防范，手術室內外源性感染率已大大降低，但從最新的國內外研究進展，一些觀念需要更新，一些做法應該改善。本文就術前抗生素的應用、圍術期保溫、高氧治療三個方面強調護理人員在預防手術部位感染中的作用。手術安全規程也會提高醫務人員的安全意識、增加手術團隊成員間的交流，進而降低感染等不良事件的發生率。我們作為手術護理人員，應該樹立起積極的參與意識和責任意識，高標準、嚴要求，從而降低圍術期感染的發生率。

手術；護理配合；預防感染

圍術期感染對患者和醫院來說都是一項沉重的負擔。有人曾做過相關的統計調查得出結論，手術部位感染（SSIs）是最常見的圍術期感染[1-2]，占所有手術患者感染的38%，占所有院內感染的14%～16%。國外（加拿大）一項基于120萬住院手術患者的研究顯示，其中13.3%的患者都患有SSIs，這些患者再住院和再手術的風險均高于其他患者。另一項配對隊列研究顯示，SSIs會使患者的病死率增加、住院時間延長，并使患者的住院費用顯著增加。盡管預防SSIs需要相關科室配合，但手術護理配合的影響更大，只是這一影響力常常被低估。

很多文獻顯示，高效的手術室護理工作可以降低患者術中感染的風險，包括層流手術室層流對于空氣的凈化和手術用品，手術物品包括：手術器械包、手術敷布包、手術中所需的一次性耗材（可吸收及不可吸收縫合線、體腔內所需置入的止血物品及補片、體腔內所需植入各種規格的吻合器閉合器、髓內針鎖定鋼板、人工血管等）手術消毒液等消毒的可靠性（化學指示膠帶或卡片是否變色、是否在有效期內使用，包裝知否完好有無破損等）術中應用抗生素醫囑術中應用抗生素醫囑的執行和給藥時機、圍術期體溫維持、協助氧療、麻醉操作與處理的配合、讓患者戒煙、注意洗手等。

應該說，隨著對醫療安全的重視，制度與流程的細化落實，不良事件的有效防范，手術室內外源性感染率已大大降低，但從最新的國內外研究進展，一些觀念需要更新，一些做法應該改善。本文就術前抗生素的應用、圍術期保溫、高氧治療三個方面強調護理人員在預防手術部位感染中的作用。

1　術前抗生素的應用

術前應用抗生素來預防SSIs的做法最早始于1961年。從那以后，大量的研究都證實了切皮手術中抗生素給藥時機的重要性。例如，手術2 h以前或切皮1 h以后再用抗生素會使SSIs的發生率顯著增加。遺憾的是，研究發現只有55.7%的手術患者在合適的時間接受了抗生素。患者轉運、開通靜脈通路、擺體位等使一半以上的患者在手術開始時，接受抗生素的時間已經超過了2 h。所以在建立靜脈通路后立即用抗生素（部分需要做試敏的抗生素須查看病志醫囑中的試敏結果，核對無誤后給予使用），即與麻醉醫師共同承擔及時給抗生素的責任，并將給予抗生素名稱及給予抗生素時間記在護理記錄單上。這樣做，可以顯著改善抗生素的給藥時機，從而降低SSIs的發生率。

除此之外，在外科領域，預防性使用抗生素占有相當重要的地位，這主要是為了預防外科SSIs，護理人員還應關注抗生素的選擇：了解手術類型（心血管手術、整形外科、結直腸手術等）和切口分類（清潔、可能污染、污染）的不同選擇合適的抗生素；對青霉素過敏和金黃色葡萄球菌感染的患者提出建議，有無及時調整用藥方案的必要。詳細詢問病史、閱讀病歷，認定、區分是否為真性過敏。當革蘭陽性菌為主要致病菌，或感染金黃色葡萄球菌時，應將頭孢霉素換成萬古霉素。盡管目前在手術室絕大多數病例不會就術前抗生素開醫囑，但護理人員在用藥時機和藥物應用后觀察方面的作用非常重要。

2　圍術期保溫

手術室內室溫相對恒定，對患者影響不大。但某些病情變化、患者的全身狀態、手術治療的需要可能會對體溫造成干預。比如全麻，全麻對中心體溫有顯著影響，這與誘導后體溫調節能力受損、體熱向外周再分布有關。低體溫會影響白細胞的遷移、中性粒細胞的吞噬、細胞因子的產生等，使機體免疫力下降，SSIs的發生率增加。一定范圍內的低溫雖確有神經保護作用，并也成為心跳驟停復蘇后治療的標準措施之一，但低體溫也會增加術后第一個24 h內心血管事件的發生率，還會影響血小板功能、藥物清除率、胰島素釋放、胰島素敏感性，導致術后寒戰等等。

預防圍術期體溫降低可以明顯降低SSIs的發生率，其作用甚至大于預防性抗生素的應用。一項基于200例接受結直腸手術患者的隨機對照試驗顯示，積極保溫組SSIs的發生率比對照組明顯降低。為預防圍術期體溫降低，我們除了保證手術室內溫度達標外，個別病例還應用了變溫水箱附加的變溫毯，使體溫保持在理想狀態。目前醫療市場上有很多種術中保溫產品，最近的一些研究提示，鼓風機的作用類似于靜脈液體加溫器，優于加溫毯。

小兒外科手術和心血管外科手術特別強調連續體溫監測，選擇何種監測指標也會影響體溫治療指導。有實驗提示經鼻測量優于紅外線鼓膜測量，雖然后者方便實施，但其測得的溫度有一半都超過核心體溫0.5 ℃以上。一項單中心研究發現，聯合多種方法（包括提高手術室溫度、鼓風機、液體加溫器、變溫毯等）保溫超過2 h，可顯著增加手術結束時體溫維持正常的概率。

3　高氧療法

圍術期氧療在手術室內不是護理的工作職責，但需要我們的積極配合。圍術期氧療主要目的是保證患者在離開手術室前各項指標恢復正常，為康復創造最好的條件。但氧療在預防SSIs中的作用有待商榷，很多前瞻性研究顯示組織內缺氧分壓降低與SSIs的發生有關。Hopf等人監測了3 d接受大型手術的患者的組織內氧分壓，發現SSIs患者的皮下組織氧分壓明顯低于非SSIs患者，組織氧分壓＞90 mm Hg的患者均未發生感染。但此項研究發現的差異僅限于遠離手術部位的區域，手術部位氧飽和度與SSIs的關系有待進一步研究。雖然很多研究提出了支持的理由，但反對的證據也不少。例如，Pryor等人讓165例腹部手術患者在術后吸相同時間80%或30%濃度的氧氣，結果發現，高濃度氧組SSIs的發生率更高。另外一項Meta分析雖然顯示氧療沒有效果，但是，在結直腸手術組和全麻組中，接受氧療的患者發生SSIs的概率降低。這些數據提示，雖然對所有手術患者來說氧療預防SSIs的效果還不肯定，但某些患者確實會從中受益。

此外，參加手術的護理人員術中配合期間除應嚴格執行無菌技術操作常規外，手衛生在預防靜脈通路來源的感染中的作用不容小覷。護理人員的手衛生狀況與感染密切相關，目前護理人員洗手依從性的調查通常采用國際上流行的耶魯大學公共衛生學院的現場觀察模式，側重于對護理人員洗手過程的現場觀察，手衛生已成為國際關注的控制感染的重要措施。同時手術安全規程也會提高醫務人員的安全意識、增加手術團隊成員間的交流，近而降低感染等不良事件的發生率。我們作為手術護理人員，應該樹立起積極的參與意識和責任意識，高標準、嚴要求，保持良好的慎獨精神，從預防感染的一點一滴做起，降低圍術期感染的發生率。

[1] 徐偉英,何萍,李永瑾.手術室醫院感染的細節管理[J].中華醫院感染雜志,2009,19（11):1392-1393.

[2] 茅一萍.外科手術部位感染及其危險因素研究[J].中華疾病控制雜志,2009,13（6):707-710.

R473.6

A

1671-8194（2015）31-0244-02