王自平教授運用桂枝茯苓丸加減治療婦科病癥經驗*

露 紅

(河南中醫學院第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

王自平教授運用桂枝茯苓丸加減治療婦科病癥經驗*

露 紅

(河南中醫學院第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，具有活血化瘀、緩消癥塊的功效。本文介紹王自平教授運用桂枝茯苓丸加減治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管阻塞性不孕、多囊卵巢綜合征等婦科癥瘕積聚疑難病癥的經驗。

桂枝茯苓丸/治療應用；子宮肌瘤/中醫藥療法；卵巢囊腫/中醫藥療法；輸卵管阻塞性不孕/中醫藥療法；多囊卵巢綜合征/中醫藥療法

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，原治婦人有瘀血在胞宮，致妊娠胎動不安，腹痛漏下之證。因其有緩消癥塊之效，王自平教授師其法而不泥古，在臨床應用中，加減化裁，靈活運用，治療婦科病癥中的瘀血癥瘕積聚等諸多疑難雜癥，取得較好的臨床療效，現介紹如下，供同道參考。

1 子宮肌瘤

中醫稱為“石瘕”，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，生育期婦女發病率高達20%以上，近幾年發病率還在呈上升趨勢，而且越來越年輕化。早期多無自覺癥狀，經超聲檢查可發現和診斷。臨床表現為月經改變，周期縮短，月經量增多，經期延長或不規則陰道出血等，常自覺腹部脹大，下腹正中可捫及塊物，質地堅硬，形態不規則，白帶增多，下腹墜脹，腰酸背痛，經期加重，嚴重者可出現壓迫癥狀，出現尿頻、排尿障礙、尿潴留等，治當活血化瘀、理氣行滯、消癥散結。

病案舉例：患者，女，36歲，2007年4月21日初診。主訴:月經量多、經期延長半年。現病史：半年來月經量多，每次月經提前數天，經行7～9 d方才干凈，行經前幾天顏色黯，有血塊。面色萎黃，平時有頭暈、心慌、乏力、腰酸等不適，帶下不多，大便干，就診時月經第5d，量已少，有小血塊。舌質暗紅，舌苔薄白，脈沉澀。超聲檢查：子宮多發肌瘤，最大者13mm×11mm。西醫診斷：子宮肌瘤。中醫診斷：月經過多、癥瘕，證屬瘀阻胞宮，血不歸經。治以活血化瘀，軟堅散結，兼以補腎固沖。以桂枝茯苓丸加味治療。處方：桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪術10 g，劉寄奴15 g，丹參20 g，藕節炭30 g，茜草10 g，烏賊骨15 g，川斷30 g，杜仲15 g，甘草5 g。6劑，水煎服，1d 1劑。2007年4月28日二診：述服上藥3劑后月經停止，腰酸、乏力等減輕，舌質淡，舌苔薄白，脈沉細。繼上方去藕節炭、茜草、烏賊骨，加黨參15 g，金銀花20 g，何首烏15 g。10劑, 1 d 1劑。2007年5月19日三診：服藥后無明顯不適，大便不干，月經較上次提前2 d來潮，現在月經第6 d，量已不多，偶有腰酸、腹脹，舌質淡，舌苔薄白，脈細。上方加烏藥10 g，加強消癥之力，20劑，囑月經干凈3 d開始服用。2007年6月23日四診：就診時月經已過，行經持續7 d，量中等，無其它不適，仍以上方為主，稍作調整，連續服用3個月后隨訪，月經量和行經時間正常，肌瘤消失。

按 患者子宮肌瘤多發，為氣血瘀結，滯于胞宮沖任，積結日久而成。瘀血阻礙氣機，血失統攝，新血不得歸經，則經行量多，淋漓難凈。面色萎黃、頭暈、心慌、腰酸等均為氣血虧虛、失于濡養而致。舌質暗紅，脈澀為氣滯血瘀之征。方中桂枝溫經通陽，促血脈運行而散瘀。赤芍、丹皮、桃仁活血化瘀消癥。茯苓健脾益氣，與桂枝同用，通陽開結。穿山甲破瘀行滯。三棱、莪術、皂角刺、劉寄奴、丹參活血祛瘀。黨參益氣健脾，以免用藥日久，傷及正氣。瘀血內結，久多化熱，故活血化瘀的同時，用金銀花清熱解毒。全方共奏活血化瘀、軟堅散結之功，達到扶正祛邪、攻補兼施的目的?，F代藥理研究表明，桂枝茯苓丸通過改善血液循環，能調節子宮平滑肌的收縮功能，促進蛻膜、瘀血及殘留組織安全排出，促進包塊的消散和吸收而起到調經止血止痛、消積化癥的作用。

2 卵巢囊腫

卵巢囊腫多屬于祖國醫學癥、積的研究范疇，是臨床常見的婦科雜病之一。本病主要是由于臟腑失調，氣血失和，或因新產、經行不慎、傷于風冷或情志內傷所致?；颊叱Ｗ允涯贻p體壯，經期貪涼飲冷，因而寒邪乘虛而入，致氣血凝滯，經血不得排出體外，滯于胞中，日久必在腹中形成癥積。同時，離經之血又會阻礙氣血的正常運行，不通則痛，所以患者的一般臨床表現為少腹疼痛，多數為單側，偶有雙側。久病多虛多瘀，故疼痛性質為隱隱作疼，時作時止，時輕時重，勞累和受涼后加重。大多數病人無特殊病史，常偶然發現。一般實驗室檢查無異常，通過超聲檢查方可發現。治當行氣活血，化痰利濕，破瘀消癥。

病案舉例：患者，女，26歲，2003年7月3日初診。主訴：左下腹疼痛1周?，F病史:來月經時外出游玩，月經干凈2 d開始下腹疼痛，時輕時重，腰酸疼，白帶量多，發黃，有異味。平時月經周期基本正常，經量偏少，飲食、大小便無異常，舌尖紅，舌苔白膩，脈象沉細。B超檢查：子宮大小正常，左側卵巢囊腫(46mm×37mm)，盆腔積液少量。西醫診斷：卵巢囊腫。中醫診斷：癥瘕，證屬氣滯血瘀，胞脈痹阻。治以理氣活血，通陽利水，消癥散結。以桂枝茯苓丸加味治療。處方：桂枝15 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪術10 g，劉寄奴15 g，雞血藤25 g，香附15 g，烏藥10 g，金銀花20 g，敗醬草25 g，薏苡仁25 g，車前子25 g(包煎),澤瀉12 g，15劑，水煎服，1 d 1劑。2003年7月20日二診：服上藥后腰酸疼減輕，白帶量多有所改善，月經后錯5 d未至，上方去牡丹皮、金銀花、敗醬草、薏苡仁，加當歸15 g，紅花10 g，丹參20 g，6劑，每日1劑。2003年7月29日三診;述服上藥月經來潮，量可，顏色正常，現在已經干凈。近幾日感覺胃脘部脹悶不舒，納食減少，大小便正常，舌質紅，舌苔薄白，脈細。復查B超顯示：左側卵巢囊腫縮減至33 mm×25 mm,盆腔積液消失。上方去當歸、紅花、香附，加陳皮10 g，砂仁6 g(后下)，炒枳殼15 g，20劑，水煎服，1 d 1劑。2003年8月22日四診：服藥后納食正常，無明顯不適，舌質紅，舌苔薄白，脈沉細。仍以溫陽利水、破瘀消癥為法。處方：桂枝15 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，丹參20 g，烏藥10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪術10 g，雞血藤25 g，劉寄奴15 g，車前子30 g(布包煎)，澤瀉12 g，薏苡仁25 g，敗醬草25 g，金銀花25 g，山藥30 g，20劑，水煎服，1 d 1劑。2003年9月15日五診：來診時月經已過，量、色均正常，B超檢查顯示卵巢囊腫已經消失。囑服中成藥桂枝茯苓丸2個月，鞏固療效。

按 患者下腹疼痛，中醫多責之于氣滯、血瘀、痰濕，或氣虛、血虛等，影響氣血流通，經脈失養而出現滯而作痛或不榮作痛。盆腔積液、白帶量多、舌苔白膩，為下焦濕熱瘀結所致。方中桂枝茯苓丸活血化瘀、軟堅散結、緩消癥塊。對于瘀血凝滯、包塊形成者，丹參、穿山甲、皂角刺、三棱、莪術、劉寄奴有較好的消積化癥作用。烏藥理氣行滯止痛，車前子、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕降濁，金銀花、敗醬草清熱解毒消炎，山藥健脾益氣補腎。全方祛瘀散結、化痰利濕。由于卵巢囊腫多為痰濕積聚，所以加大桂枝、茯苓用量以加強通陽、健脾、利濕功效，一般桂枝可用到12～15 g，茯苓可用到30～60 g。

3 輸卵管阻塞性不孕

因輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢導致不孕占女性不孕因素的三分之一。多因盆腔慢性炎癥導致輸卵管粘連、積水、僵硬、扭曲或閉塞，使輸卵管喪失輸送精子、卵子和受精卵的功能，或壺腹部扭曲造成精卵結合障礙而致。常伴有慢性盆腔炎的癥狀和月經改變，如下腹墜脹疼痛及腰骶部酸疼，常在勞累、性交后加劇，在子宮一側或兩側可觸到呈條索狀增粗輸卵管或囊性腫物，并有輕度壓痛，月經量增多或月經失調。輸卵管粘連阻塞嚴重者可發生異位妊娠。治當清熱利濕，化瘀散結，益腎助孕。

病案舉例：患者，女，35歲，2008年11月15日初診。主訴：2年未避孕不孕?，F病史：患者已育有1女，現已6歲，曾于產后半年和2年時意外懷孕做過兩次人流，2年前欲生2胎，卻一直不能受孕。平素月經規律，周期28 d，量偏少，行經腹痛，有血塊，白帶多，時有腰痛。舌質淡紅，舌苔薄黃，脈細。曾用B超監測排卵情況正常。子宮輸卵管造影檢查顯示：子宮大小形態正常，雙側輸卵管炎，右側輸卵管積水、不通；左側輸卵管走形迂曲、上舉、通而不暢。男方精液常規正常。西醫診斷：輸卵管阻塞性不孕。中醫診斷：癥瘕、不孕，證屬濕熱瘀阻，胞絡不通。治以清熱利濕，化瘀通絡，益腎助孕。處方：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，穿山甲10 g，皂刺25 g，紅花12 g，劉寄奴15 g，丹參20 g，車前子30 g，澤瀉10 g，薏苡仁25 g，金銀花25 g，蒲公英25 g,敗醬草25 g，柴胡15 g，香附15 g，烏藥10 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，樟腦3 g(外用)，15劑，1 d 1劑。藥渣趁熱加入樟腦拌勻，裝布袋熱敷下腹半小時。囑病人服藥期間避孕。2008年12月3日二診：服藥后腰痛好轉，大便稍稀，每日兩次，別無不適，上方加炒白術15 g，山藥30 g。20劑。2008年12月26日三診：訴服藥后大便可，白帶量減少。效不更方，連續服用3個月。藥服完后去外地出差，未再繼續服用和檢查。后懷孕40 d，因腹痛、陰道少量出血來診，與壽胎丸加減保胎治療。

按 患者兩次人流是造成盆腔慢性炎癥致使輸卵管積水、阻塞的病因，此屬濕瘀互結。月經量偏少、行經腹痛、血塊是氣滯血瘀、經脈不能暢行所致。白帶量多屬脾虛濕熱下注。腰痛、舌質淡紅、脈細是腎虛之征。方中桂枝茯苓丸活血祛瘀，穿山甲、皂角刺、紅花、劉寄奴、丹參能加強化瘀散結的功效。柴胡、香附、烏藥疏肝理氣行滯，車前子、澤瀉、薏苡仁利水除濕消腫，金銀花、蒲公英、敗醬草清熱解毒消炎，杜仲、菟絲子、山藥健脾補腎調經助孕。根據臨床資料分析，肝經癥狀改善后妊娠率可隨之上升，說明肝經郁滯與輸卵管阻塞性不孕的形成關系密切。該病例辨證準確，用藥恰當，藥證相符，故臨床療效滿意。

4 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征是以稀發排卵或無排卵、高雄性激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內分泌紊亂病，是婦科常見病。本病的發生原因尚未完全明了。中醫無多囊卵巢綜合征病名，但根據其臨床表現，以中醫辨證與辨病結合的方法進行治療，臨床效果較好。此病多表現為一組癥候群：月經稀發、月經量少漸至閉經或月經量多，或崩漏與閉經相間，多毛，常以乳頭旁、陰部、腋下、口角上唇為主，或婚久不孕、自然流產、肥胖、油脂性皮膚及痤瘡。B超檢查顯示子宮大小正常，雙側卵巢均勻性增大，內部回聲不均，見多個小卵泡，性激素測定血清LH/FSH>2-3，雄性激素增高等。治當理氣活血、祛瘀通經、健脾補腎、調經助孕。

病案舉例：患者，女，27歲，2005年10月9日初診。主訴：月經后錯13 a，不孕1 a半?，F病史：自14歲來月經即不正常，經常后錯，50～60 d 1行，往往需服黃體酮方可來潮，經量偏少，顏色暗淡質稀?，F在結婚1年半未孕。平素白帶量多，腰酸困，易疲勞，形體稍胖，面部痤瘡，冬天手足不溫。睡眠不好，經前乳房脹痛。舌質淡，苔薄白，脈沉細。B超顯示:子宮內膜8 mm，雙側卵巢增大，多囊樣變。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：月經后期、不孕，證屬腎虛血瘀。治以活血化瘀、健脾補腎、調經助孕。處方：桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，丹皮12 g，三棱10 g，莪術10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，丹參20 g，菟絲子20 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，香附15 g，陳皮10 g，15劑，1 d 1劑。2005年10月25日二診：服藥后，感覺下腹墜脹不適，乳房脹痛，欲來月經之感，給予桃紅四物湯加減，處方：當歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花15 g，赤芍15 g，川牛膝20 g，丹參20 g，香附15 g，枳殼15 g，肉桂3 g，甘草5 g。6劑。2005年11月7日三診：訴服藥后第4 d來月經，量可，行經5 d，顏色暗紅，現已干凈。舌質淡，苔薄白，脈沉細。守首診治療原則，方藥略作調整，在原方基礎上加強益腎調沖助孕藥物，處方：桂枝10 g，茯苓20 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，三棱10 g，莪術10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，川牛膝20 g，香附15 g，陳皮10 g，菟絲子20 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，沙苑子15 g，熟地黃18 g，枸杞子15 g，山藥30 g。連續服用到40 d，月經來潮，5 d干凈，至3個月時月經未來，經檢查證實為懷孕。

按 根據患者臨床表現和體征，本病可分屬于中醫癥瘕、月經后期、不孕癥。病人眠差，經前乳房脹痛，月經周期延遲為肝氣郁結、沖任阻滯、血行不暢所致。卵巢增大、多囊樣變為氣滯血瘀日久，氣聚血凝、積而成塊。白帶量多、形體偏胖為脾失健運、痰濕內阻，不孕、腰酸困、手足不溫、脈沉細是腎氣不足之征。桂枝茯苓丸活血破瘀、散結消癥。三棱、莪術、穿山甲、皂角刺、丹參、川牛膝活血化瘀調經，香附、陳皮疏肝理氣開郁，菟絲子、杜仲、淫羊藿、沙苑子、枸杞子、熟地黃、山藥健脾益氣、補腎強腰而益精髓。全方共奏活血消癥益腎助孕之功。

5 結 語

子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管阻塞、多囊卵巢綜合征雖病名不同，病因各異，皆屬于祖國醫學“癥瘕”的范疇，其病機有共同之處，皆為氣血瘀結。子宮肌瘤宜行氣活血、化瘀消癥，卵巢囊腫宜化痰除濕、化瘀消癥，輸卵管阻塞宜清熱利濕、化瘀消癥，多囊卵巢宜補腎活血、散結消癥，故應用桂枝茯苓丸加減治療均取得較好療效[1-9]。運用祖國醫學辨證論治、異病同治的理論，桂枝茯苓丸亦可用于月經不調、乳腺增生、子宮內膜異位癥、宮外孕等病癥的治療。

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)08-0045-04 ·名師高徒·

R711

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.23

露紅(1960-)，女，河南鄭州人，副主任醫師，主要從事中醫婦科疾病的臨床研究。

國家自然科學基金面上項目(81173474)；國家自然科學基金面上項目(81274154)

2015-03-20