肝移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

張曉敏

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟外科Ⅱ病區(qū)，江蘇 南京 210029）

肝移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

張曉敏

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟外科Ⅱ病區(qū)，江蘇 南京 210029）

肝移植；術(shù)后；并發(fā)癥；護理

中國是世界上肝臟疾病發(fā)病率最高的國家之一，各類肝臟疾病最終發(fā)展成為終末期肝病，肝移植是國際上公認(rèn)的治療終末期肝病唯一有效的方法[1]。隨著肝臟移植手術(shù)技術(shù)的成熟，對移植術(shù)后并發(fā)癥的治療與護理尤為重視，因此，做好肝移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、觀察與護理是肝移植患者術(shù)后能否順利恢復(fù)的關(guān)鍵。我科2012年8月至2014年12月共開展肝移植手術(shù)156例，術(shù)后部分患者發(fā)生了肺部感染、急性胰腺炎、心力衰竭等并發(fā)癥，經(jīng)及時有效的治療和護理，僅2例死亡，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我科2012年8月至2014年12月開展肝移植手術(shù)患者156例。男性103例，女性53例，年齡29～71歲，平均年齡49歲。原發(fā)病分布情況：肝炎后肝硬化71例、肝內(nèi)膽管癌32例、肝細(xì)胞癌39例、膽汁性肝硬化9例、膽囊癌1例。所有受體術(shù)前無明確急、慢性疾病。術(shù)后發(fā)生肺部感染24例，發(fā)生率為15.38%、發(fā)生急性胰腺炎7例，發(fā)生率為4.49%、發(fā)生心力衰竭12例，發(fā)生率為7.69%、其他：消化道瘺1例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎遵循中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組1996年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)7例占4.49%；其中輕型急性胰腺炎3例；重癥急性胰腺炎4例。肺部感染則根據(jù)我國衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。

2　結(jié) 果

156例患者中肝移植患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥44例，患者經(jīng)積極抗感染、抗排斥等治療147例成功治愈出院、2例死于腎功能、呼吸功能衰竭、7例因腎功能不全及肺部感染、病情重、經(jīng)濟原因等要求自動出院。

3　并發(fā)癥的觀察

3.1肺部并發(fā)癥：肝移植術(shù)后并發(fā)肺部感染主要是由于患者使用呼吸機、氣管插管及氣管切開，時間越長發(fā)生肺部感染機會就越大。引起肺部感染的常見病原菌以條件致病菌為主，即以內(nèi)源性感染為主。主要是由于肝移植患者術(shù)前多為終末期，免疫力極度低，而肝移植手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后大量的使用激素和免疫抑制劑；患者術(shù)前和術(shù)后接受大量抗生素治療，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)、耐藥菌增加[3]。術(shù)后患者呼吸困難，氣道分泌物得不到有效的排出，以及氣管插管、氣管切開的患者口咽部分泌物不及時清理都易導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生，也導(dǎo)致肺部感染。本組患者中24例手術(shù)48 h后出現(xiàn)痰量增加、顏色改變、排出心源性因素后出現(xiàn)新的肺部體征、低氧血癥等。經(jīng)氣管插管或支氣管鏡下吸痰培養(yǎng)出致病菌。

3.2急性胰腺炎：目前認(rèn)為肝移植術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生與術(shù)中門靜脈取栓、對胰腺廣泛分離和擠壓、腹腔感染，乙型肝炎病毒感染等有十分密切的關(guān)系。肝移植術(shù)后早期合并急性胰腺炎的預(yù)后取決于對發(fā)病高危因素的認(rèn)識和及時治療護理[4]。本組肝移植手術(shù)患者發(fā)生血淀粉酶升高多在術(shù)后6 h后，體溫正?；虻蜔?，不超過38 ℃；血、尿淀粉酶升高明顯，血常規(guī)各項指標(biāo)臨床變化不明顯。起病初僅表現(xiàn)為輕度腹痛，每天復(fù)查血淀粉酶指標(biāo)，以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化并及時治療，必要時監(jiān)測尿、腹液淀粉酶。此外肝移植患者移植后以免疫抑制劑維持治療，其自身免疫功能明顯下降。有研究表明移植后免疫抑制劑應(yīng)用是胰腺炎發(fā)作的誘因之一[5-6]。提示肝移植后急性胰腺炎應(yīng)及時取得影像學(xué)的支持診斷，盡早干預(yù)治療。確診患者，把握手術(shù)適應(yīng)證，早期進行手術(shù)探查和清創(chuàng)引流。

3.3心力衰竭：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測生命體征，觀察血壓、脈搏、呼吸。血壓、尿量是反應(yīng)心泵功能的主要指標(biāo)。當(dāng)心泵功能嚴(yán)重減退時，血壓下降，尿量減少。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓尿量的動態(tài)情況，對心力衰竭的治療有重要的參考作用。12例患者均在術(shù)后不同時間出現(xiàn)不同程度的呼吸困難伴有兩肺干、濕啰音。部分患者出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰。發(fā)紺，煩躁及休克。發(fā)病時間為術(shù)后2～3 d至1個月。診斷為急性左心衰竭后立即給予吸氧、利尿、嗎啡、擴血管、強心等治療，呼吸困難嚴(yán)重伴有肺水腫、休克患者立即進行呼吸機輔助治療和抗休克治療。

3.4消化道瘺：肝移植術(shù)后發(fā)生的消化道瘺可分為膽瘺、胃瘺和腸瘺。膽瘺是肝移植術(shù)后較常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為14.0%～27.0%[7]，本組發(fā)生1例，發(fā)生率為0.64%，低于以往文獻報道。大劑量的免疫抑制劑刺激胃酸及蛋白酶分泌、抑制胃黏液分泌、降低胃黏膜的屏障作用，導(dǎo)致胃腸道損傷修復(fù)延遲，也會誘發(fā)薄弱部位的胃腸道瘺可能。

4　護 理

4.1心理護理：國外研究指出，對于肝移植受者進行心理學(xué)評估是非常有必要的[8]，患者往往情緒低落、遇事缺乏信心、思維抑制、擔(dān)心治療效果、治療費用等。即便接受肝移植，這類人群對未來的預(yù)期還是充滿擔(dān)憂的，所以在日常護理中應(yīng)重視對這類人群的心理護理，采取積極有效的措施，比如成功病例的宣教，為患者樹立良好的榜樣，起到標(biāo)桿的作用，他們的宣教內(nèi)容使得肝移植受者更加信服，效率更高，更好的減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

4.2加強呼吸道的管理：病情允許協(xié)助患者翻身、叩背，有利于呼吸道分泌物的脫落和排出。告知患者由于術(shù)后腹部放置多根引流管，應(yīng)指導(dǎo)患者行深呼吸、咳嗽及腹式呼吸訓(xùn)練，增加膈肌運動，預(yù)防肺不張的發(fā)生。吸痰時應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再吸口咽部分泌物，然后放松氣囊再吸氣道深部的痰液。加強口腔去污染，防止口腔細(xì)菌的定植。

4.3胰腺炎的護理：一旦確診發(fā)生胰腺炎應(yīng)采取禁食、胃腸減壓，減少胰腺分泌，降低消化酶對胰腺的自溶作用。禁食期間，經(jīng)中心靜脈提供必需的熱量營養(yǎng)。急性胰腺炎會導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，護理人員應(yīng)術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血氣分析，密切觀察患者的神志、面色、呼吸、SaO2等各項指標(biāo)的變化，一旦出現(xiàn)呼吸頻率過快超過35次，應(yīng)給氧，遵醫(yī)囑用藥，若脈氧持續(xù)下降，結(jié)合血氣分析指標(biāo)，及時行氣管插管人工呼吸機輔助呼吸，并做好呼吸道管理。

4.4保護性隔離：病室經(jīng)進行每天空氣消毒，每8 h開放。每次30 min。早晚室內(nèi)自然通風(fēng)30 min，使空氣流通，地面每天用消毒液拖地3次，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，盡量減少探病時間。

4.5用藥護理：主要是免疫抑制劑的應(yīng)用，可導(dǎo)致心臟、肝、腎功能損害。免疫抑制劑可適當(dāng)減量或調(diào)整免疫抑制劑，病情嚴(yán)重者可暫停免疫抑制劑的使用。使用藥物時應(yīng)了解藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，觀察藥物的毒性反應(yīng)，并掌握藥物的使用方法、注意事項及配伍禁忌。

4.6做好患者的自我管理：自我管理是指通過患者的行為來保持和增進自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[9]。通過患者及家屬的主動參與，增強患者的自我監(jiān)測意識，培養(yǎng)其自我監(jiān)測的通過自我管理教育，患者可以根據(jù)病情主動對自己的飲食、起居、運動鍛煉、生活習(xí)慣調(diào)整和安排，能夠及時與移植醫(yī)師聯(lián)系，適時調(diào)整藥物方案，及時發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)及一些藥物不良反應(yīng)，如肝功能異常、粒細(xì)胞減少等，從而盡早予以治療，避免延誤病情或發(fā)生嚴(yán)重后果。

[1] 鄭樹森.重視肝移植患者手術(shù)期處理提高我困肝移植的技術(shù)水平[J].中國實用外科雜志,2003,23（5):257-258.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分緩標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35（12):773-775.

[3] 李寧,郎韌,郝建宇,等.微生物酵素預(yù)防肝移植術(shù)后早期感染的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12（12):898-900.

[4] 中陽,劉懿禾,于立新,等.肝移植術(shù)后合并急性胰腺炎的治療體會[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,3（3)；184.

[5] Sastry J,Young S,Shaw PJ.Acute pancreatitis due to tacrolimus in a care of allogeneic bone marrow transplantation[J].Bone Marrow Transplant,2004,33（8):867-868.

[6] Ueda T,Takeyyama Y,YasudaT,et al.Immunosuppression in patients with severe acute pancreatitis[J].J Gestroenterol,2006,41（8):779-784.

[7] Tepetes K,Gamvioo D,Felekonms E,et al.Bileleakage following T—tube renmval in orthowpic liver transplantation[J].Hepatogestroente rology,1999,46（25):425-427.

[8] Nancy E,Colin L.The influence of psychosocial evaluation on candidacy for transplantation[J].Transplantation,2008,18（1):89-96.

[9] 駱宏,謝斌.自我管理模式及其在精神衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用[J].上海精神醫(yī)學(xué),2004,16（2):117-119.

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1671-8194（2015）31-0196-02