鋼板內(nèi)固定與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的臨床療效觀察

傅海鷹張秀麗張雪瑩

（1 吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

鋼板內(nèi)固定與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的臨床療效觀察

傅海鷹1張秀麗2張雪瑩2

（1 吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的 對(duì)比兩種鋼板固定方式治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療效果和并發(fā)情況，討論其臨床應(yīng)用的價(jià)值。方法 將我院收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者124例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組62例，對(duì)照組采用鋼板外固定架法，觀察組采用鋼板內(nèi)固定架法，1年后比較兩組復(fù)位質(zhì)量、腕關(guān)節(jié)功能、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 觀察組術(shù)后復(fù)位質(zhì)量總優(yōu)良率為92.0%略高于對(duì)照組的83.9%，P>0.05，差異不明顯，觀察組腕關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率95.2%明顯高于對(duì)照組的69.3%，不良反應(yīng)發(fā)生率8.1%明顯低于對(duì)照組的17.7%，差異均具有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 鋼板內(nèi)固定架法術(shù)后1年復(fù)位質(zhì)量、腕關(guān)節(jié)功能復(fù)原均有滿意效果，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，更為安全可靠，應(yīng)該在臨床上優(yōu)先考慮。

內(nèi)固定；外固定；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折為橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，為骨折常見(jiàn)病癥，由于橈骨遠(yuǎn)側(cè)處于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交匯位置，相對(duì)薄弱，如發(fā)生撞擊等外力因素即會(huì)發(fā)生骨折現(xiàn)象，多發(fā)病于老年人和婦女中，不穩(wěn)定骨折中由于傳統(tǒng)石膏復(fù)位法不能有效穩(wěn)定骨折，易產(chǎn)生畸形愈合，從而導(dǎo)致愈合后期一系列不良并發(fā)如長(zhǎng)期疼痛不適、功能異常、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1]。臨床上通常采用鋼板內(nèi)固定或外固定架法對(duì)其進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療，兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，基于此，我院進(jìn)行了對(duì)比分析，比較兩組的復(fù)位質(zhì)量、腕關(guān)節(jié)功能和不良反應(yīng)的發(fā)生率，得到了一些成果，做回顧總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：無(wú)差別將2013年5月至2013年11月時(shí)期我院收治的124例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者平均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組給予鋼板外固定架法治療，觀察組進(jìn)行鋼板內(nèi)固定架法治療，對(duì)比治療結(jié)果和并發(fā)反應(yīng)情況。對(duì)照組中女42例，男20例，年齡在42～62歲，平均年齡51歲，A3型18例、B2型5例、B3型11例、C1型16例、C2型6例，觀察組女37例，男25例，年齡在37～69歲，平均年齡48歲，A3型25例、B2型14例、B3型1例、C1型13例、C3型9例。兩組的患者的基本情況無(wú)比較性，即P＞0.05。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有病者均經(jīng)臨床檢查和影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，即臨床表征為橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折或遠(yuǎn)側(cè)有皮質(zhì)性粉碎骨折，且關(guān)節(jié)移面多于2 mm；＞5 mm的橈骨縮短，有20°～25°的常測(cè)角傾斜；合并有＞1 cm折骨移位的尺骨骨折；經(jīng)閉合復(fù)位后再次出現(xiàn)移位現(xiàn)象。

1.3治療方法

1.3.1外固定架法（對(duì)照組）：病者平臥床經(jīng)臂叢神經(jīng)麻下，置止血帶，處理傷口，分別在第二掌骨和橈骨背側(cè)做切入，分離肌腱和肌肉，豎直鉆孔骨干，固定螺釘，根據(jù)情況做牽引后在骨折斷端以45°鉆入固定針，避免損壞橈神經(jīng)淺支，以克氏針復(fù)位、固定，留1 cm針尾、彎曲，拍X線片確定復(fù)位成功后于冠狀面斜側(cè)、橈背側(cè)穿針，在橈骨近下端、第二掌骨底部、遠(yuǎn)部，按外固定架。術(shù)后定時(shí)用酒精消毒、清潔針孔處，檢查外固定架保持?jǐn)Q緊狀態(tài)，防止骨折二次移位，根據(jù)情況一般第2天進(jìn)行指掌、指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，2周后將外固定架改為功能為腕關(guān)節(jié)固定，6周后撤除外固定架、克氏針，開(kāi)展腕關(guān)節(jié)、力量型功能訓(xùn)練。

1.3.2內(nèi)固定架法（觀察組）[3]：病者平臥床經(jīng)臂叢神經(jīng)麻下，按照AO分型采用背側(cè)或掌側(cè)縱向切入，以骨折端裸露充分為準(zhǔn)，先進(jìn)行關(guān)節(jié)面和骨折髓端的復(fù)位，以克氏針定位，以T型接骨班做最后支持性固定，拍X線片檢查復(fù)位情況，確定橈骨掌傾角、尺偏角，橈骨長(zhǎng)度復(fù)位正常后可放引流條，切口縫合。術(shù)后根據(jù)情況一般2 d內(nèi)做指掌、指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，2 d后除去引流條，換敷料，6周后可開(kāi)展腕關(guān)節(jié)、力量型功能訓(xùn)練。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①?gòu)?fù)位標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)X線片檢查橈骨側(cè)方移位，掌傾角，尺偏角，橈骨掌、背側(cè)自然弧線，尺骨莖突與橈骨莖突間距，下尺橈關(guān)節(jié)分離六項(xiàng)指標(biāo)評(píng)判，各項(xiàng)全優(yōu)者為優(yōu)，五項(xiàng)為優(yōu)者為良，四項(xiàng)為優(yōu)者為可，三項(xiàng)以下為優(yōu)者為差。②以Gartland and Werley 進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，該評(píng)分系統(tǒng)包括殘余畸形，主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥4個(gè)部分，分別以尺骨、掌傾、橈偏畸形，主觀痛感、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，伸背45°、尺偏15°、旋后50°、掌屈30°、橈偏15°、旋前50°缺陷環(huán)形運(yùn)動(dòng)、下尺繞環(huán)節(jié)疼痛、握力，關(guān)節(jié)炎改變、神經(jīng)病發(fā)、手指功能等綜合指標(biāo)相應(yīng)加分，共分4級(jí)，得分越高表示腕關(guān)節(jié)功能越差，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。③比較兩組病者的不良反應(yīng)發(fā)生率情況。其中兩組病者均由同一人進(jìn)行評(píng)判給分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用20.0SPSS軟件包對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，用百分百描述計(jì)數(shù)資料，用獨(dú)立的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，以P<0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1治療效果：兩組病者于手術(shù)后1年進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組62例病者中，優(yōu)29例（46.8%），良23例（37.1%），可7例（11.3%），差3例（4.8%），總優(yōu)良率83.9%。觀察組62例病者中，優(yōu)36例（58.1%），良21例（33.9%），可4例（6.5%），差1例（1.6%），總優(yōu)良率92.0%。兩組相比，腕關(guān)節(jié)功能狀況觀察組略高于對(duì)照組，比較無(wú)明顯差異，P>0.05，不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Gartland and Werley評(píng)分，對(duì)照組62例病者中，優(yōu)24例（38.7%），良19例（30.6%），可14例（22.6%），差5例（8.1%），總優(yōu)良率69.3%，觀察組62例病者中，優(yōu)37例（59.7%），良22例（35.5%），可3例（4.8%），差0例（0%），總優(yōu)良率95.2%，兩組相比，腕關(guān)節(jié)功能狀況觀察組顯著高于對(duì)照組，P>0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2不良反應(yīng)：對(duì)照組62例病者中，發(fā)生畸形愈合1例，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，橈骨高度丟失1例，淺表感染1例，釘扣感染3例，尺骨變異2例，肌腱斷裂1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.7%；觀察組62例病者中，神經(jīng)損傷2例，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例，骨萎縮1例，第二掌骨骨折1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.1%，兩組比較，觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著小于對(duì)照組，P<0.05，差異有顯著性意義。

3　討 論

目前，針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)方法，沒(méi)有確切的治療方案，臨床上討論的重點(diǎn)主要圍繞鋼板內(nèi)固定和外固定架兩種復(fù)位方式上。一方面，鋼板外固定架法由于手術(shù)時(shí)間較短，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小，門(mén)診即可卸去支架而無(wú)用二次手術(shù)，單邊支架比較方便，醫(yī)療費(fèi)用小，患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)而易于被醫(yī)師和患者接受并廣泛應(yīng)用于臨床，但不可忽視的是，由于外部固定導(dǎo)致復(fù)位不夠確切而引起術(shù)后并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)[5]。另一方面，鋼板內(nèi)固定架法從內(nèi)部直視，可更精準(zhǔn)的固定骨折碎塊，達(dá)到復(fù)位要求，術(shù)后功能訓(xùn)練較早，易于對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的復(fù)原，但有手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)面大等缺點(diǎn)[6]。兩種方法在具體選擇上沒(méi)有定論，我院對(duì)比了兩種方法術(shù)后1年的復(fù)位情況、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和不良反應(yīng)的發(fā)生率三方面指標(biāo)，以求找到二者在治療效果、并發(fā)反應(yīng)和術(shù)后生活質(zhì)量上的影響。根據(jù)結(jié)果，觀察組的復(fù)位情況要略高于對(duì)照組，但是差異不具有顯著性，表明兩中方法在治療效果上差異不大，而從腕關(guān)節(jié)功能復(fù)原情況、不良反應(yīng)發(fā)生率兩方面來(lái)看，觀察組要顯著優(yōu)于高于對(duì)照組，提示在功能恢復(fù)上和術(shù)后并發(fā)上，應(yīng)優(yōu)先考慮采用鋼板內(nèi)固定架法治療。

綜上所述，根據(jù)本試驗(yàn)給出的三種療效指標(biāo)來(lái)分析，鋼板內(nèi)固定架法總體上要優(yōu)于外固定架法，在同等情況下應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)固定架法，當(dāng)然，因?yàn)閺?fù)位質(zhì)量二者并沒(méi)有顯著差異，也應(yīng)該根據(jù)病者的具體病情而選擇最適宜的治療方案。

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1671-8194（2015）31-0084-02